食品经营许可延续申请档案.docVIP

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全宗号

目录号

案卷号

许可证号

册号

食品经营许可延续档案

名称

核准日期年月日

联系人电话

天津市市场监督管理委员会制

PAGE14

卷内目录

序号

材料名称

材料页号

1

食品经营许可延续申请表

2

原《食品经营许可证》正本、副本或书面遗失声明

3

与延续食品经营许可事项有关的其他材料

4

指定（委托）书

5

食品经营许可延续审核意见表

6

通知类文书

7

核发《食品经营许可证》情况登记表

食品经营许可延续申请书

经营者名称：

申请日期：年月日

联系人：电话：

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、本申请书中“申请人签字（盖章）”处，申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

4、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“此复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

食品经营许可延续申请表

经营者名称

许可证编号

统一社会

信用代码

法定代表人（负责人）

联系电话

住所

经营场所

主体业态

经营项目

经营类别

有效期至

年月日

报告事项（仅填写发生变化的情况）

从事网络经营情况

（仅限网络经营情况变化的填写）

是否同时具有实体门店：□是□否

是否提供现场就餐场所（堂食）：□是，□否

网络经营类型：

□第三方平台提供者（平台名称：）

□自建网站交易（网站名称：）

□通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）

外设仓库情况

（仅限外设仓库情况变化的填写）

变化

类型

外设仓库使用方式（单选）

贮存形式（可多选）

外设仓库地址

【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页。】

□增加

□减少

□自有产权

□租赁使用

□委托管理□其他

□冷藏

□冷冻

□常温

□增加

□减少

□自有产权

□租赁使用

□委托管理□其他

□冷藏

□冷冻

□常温

向学校、托幼机构

供餐情况

（仅限供餐情况变化的填写）

变化

类型

供餐学校类别（单选）

供餐学校、托幼机构名称及地址

【应逐个填写学校全称，有多个校区的详细填写为：学校全称（校区），如：天津市和平区岳阳道小学（常德道校区），并注明详细地址。可另附页。】

其他情况

□增加

□减少

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

□增加

□减少

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

□增加

□减少

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

自动设备投放情况

（仅限利用自动设备经营情况变化的填写）

变化

类型

自动设备类型（单选）

自动设备放置地点

【应逐个填写详细摆放地址，如：天津市南开区天津鲁能城购物中心B1F-B60号商铺旁。可另附页。】

□增加

□减少

□自动销售

□自动制售

□增加

□减少

□自动销售

□自动制售

□增加

□减少

□自动销售

□自动制售

保证申明

本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿