华法林抗凝治疗专题培训专家讲座.pptVIP

华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗专题培训第1页

一、作用机制

化学结构:3-(?-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性氧化型（环氧化物型）维生素K(VK)无法还原为有活性还原型（氢醌型）VK，阻止VK循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而到达抗凝目标。华法林抗凝治疗专题培训第2页

药效学和药代动力学口服生物利用度好,口服90min后血浓度到达高峰半衰期36～42h;胎儿血药浓度靠近母体值,但人乳汁中未发觉有华法林存在。几乎完全经过肝脏代谢去除,主要经过肾脏排泄,肾功效不全病人无须调整华法林剂量。剂量反应关系变异很大,需要严密监测。抗凝作用普通发生在给药后二十四小时以内,但抗凝作用峰值可能延长至72～96小时,所以华法林不宜单独用于急性抗栓情况。华法林抗凝治疗专题培训第3页

华法林抗栓与抗凝作用

华法林抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念认为华法林抗栓作用主要来自于抗凝作用,由四种维生素K依赖凝血因子降低引发。最近研究表明,华法林抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ降低比因子Ⅶ、Ⅸ降低更主要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时,而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时,所以华发林抗栓作用发生在治疗后6天,而抗凝作用发生在治疗后两天。华法林抗凝治疗专题培训第4页

急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,二者交叉最少4日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围两日以上）,方便停肝素后华法林能到达有效抗栓水平。华法林抗凝治疗专题培训第5页

（二）影响INR原因延长凝血酶原时间,升高INR值疾病血液恶病质、肿瘤、发烧、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、VK缺乏缩短凝血酶原时间,降低INR值疾病水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征华法林抗凝治疗专题培训第6页

合并用药A类:阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白亲和力比华法林强，使游离华法林增多，抗凝作用增强）B类:氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑（灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林代谢降低而增效）；C类:阿奇霉素、红霉素、克拉霉素（甲红霉素）、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、液体石蜡（降低VK吸收和影响凝血酶原合成）华法林抗凝治疗专题培训第7页

D类:奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍（促使华法林与受体结合）E类:水杨酸类、扑热息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干扰血小板功效，使抗凝作用更显著）F类:链激酶、尿激酶、肝素（含有溶栓或抗凝作用）华法林抗凝治疗专题培训第8页

A类:制酸药、导泻药、灰黄霉素

B类:安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特（导眼能）、甲丙氨酯（安宁，眠尔通）?

C类:口服避孕药、雌激素、VK、

A类:抑制华法林吸收；

B类:增加肝内微粒体酶合成；

C类:促进凝血因子II、VII、IX、X合成。减弱华法林抗凝作用部分药品华法林抗凝治疗专题培训第9页

可能影响华法林抗凝作用部分中药增强作用:丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行减弱作用:地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜华法林抗凝治疗专题培训第10页

抗凝治疗适应证

（一）房颤阵发性房颤发生血栓栓塞风险也是增加,是否应用华法林应该主要取决于病人是否存在引发血栓栓塞其它危险原因。华法林抗凝治疗专题培训第11页

瓣膜病性房颤瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）假如合并房颤或者已经发生了脑栓塞,或者超声心动图发觉左房直径显著增大（55mm）,应长久口服华法林,维持INR于2.0～3.0,不然口服阿司匹林。窦性心律二尖瓣狭窄者,有1次或屡次器官栓塞史者,应长久抗凝（INR2.0－3.0）华法林抗凝治疗专题培训第12页

非瓣膜病性房颤高危:（年卒中率6％）:中风或血栓前状态；年纪65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示中重度左室功效不全。(ACC/AHA/ESC华法林指南)华法林抗凝治疗专题培训第13页

中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗教授组高危:既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年纪≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功效受损证据中危:年纪65~75岁，不伴危险原因；年纪＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。低危: