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TPA综述--第1页
TPA即以健康管理公司、咨询公司的名义为保险公司提供外包业务,
包括:新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务
网络等。
按照国外TPA管理模式,TPA可对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等服务,
从而降低赔付率及骗赔等道德风险。但这在中国难以成行。上述负责人举例说,“美国医疗
体制高度私有化,因利益纽带联系,TPA机构的数据系统与医疗网络可实现对接。但在以
政府为主导的中国全民医疗保险制度下,却难以实现。
TPA,即以健康管理公司、咨询公司开展业务的这些公司其实是健康险行业内的第三方管理
服务公司,其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网
络等。在国内政策尚未放开管制的情况下,TPA已经成为觊觎国内健康险业务牌照已久
的外资健康险公司“曲线”进入中国健康险市场的主要形式。
“最近经常会有一些咨询公司来找我们健康险方面的负责人,希望进行理赔外包、风险
管理方面的合作。”太保寿险公司一位人士告诉《中国经营报》记者,前来咨询的大多是外
资公司。
据记者了解,市场上目前从事TPA的公司大多具有外资背景,中资TPA公司并不多。如
康众(上海)企业咨询服务公司(以下简称“康众”)是WPMI有限责任公司的独资公司(WPMI
由美国的WellPoint(维朋)公司以及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立);
北京鹏瑞咨询服务有限公司则为瑞士再保险公司全资所有;上海万欣和企业服务有限公司则
具有欧洲MobilitySaintHonoré背景。
“很多外资健康险集团纷纷以TPA开路,打探中国市场,借此积累中国健康险市场第一
手的经验、行业数据,这也是目前国内外资TPA比较多的原因之一。”康众公司一位内部人
士认为。
据了解,国外TPA公司介入医疗健康保险的一般运作路径为:保险公司先通知TPA,由
TPA对医院的诊断及医疗费用预算作预审核,医院在TPA的预授权下开展治疗活动,当被保
TPA综述--第1页
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险人出院时,医院将医疗费用清单传输到TPA,经审核同意后直接结算医疗费用,无需被保
险人支付现金。
而在国内,目前绝大多数人口参加的是社会基本医疗保险,而这一领域过去并不允许商
业保险公司涉足,商业保险公司仅能涉足基本医疗保险以外的补充医疗保险项目。即便补充
医疗保险项目,个人仍需先行支付,后找保险公司赔付。
“在一定程度上,保险公司成了‘报销’公司。低端业务赔付率高,保险公司很不赚钱。”
上述太保寿险公司人士坦言,国外TPA市场发达跟国外的商业保险市场比较完善有很大关
系,由TPA承担了其中的大部分。
TPA仍未盈利
对保险公司来说,把理赔业务外包给TPA,最直接的诱因显然是成本考量。如在国内的
补充门急诊保险、住院保险中,保险公司无法拿到医院的电子数据,凭着发票处理赔付的流
程繁琐,每年1到4月支付期高峰,都需要付出大量人力,因此保险公司设立专门的理赔部
门并不划算。
然而,医疗健康险中的低端业务普遍亏损,外资TPA公司往往倾向于与高端业务占比较
高的保险公司合作。“我们的目标是,高端保单(8000元/份)的业务占管理费收入在一半
以上。”上述康众人士表示。
康众的合作客户大部分是中资寿险、财险公司。“国内没有专业健康险公司,这些中资
寿险公司、财险公司的业务量和规模较小,外包需求不强。”
“康众目前服务的保单持有人十几万。虽然每年业务量翻番增长,但是基数比较小。”
上述康众人士透露,尽管以抽取约7%~15%保费作为管理费,康众目前还没有盈利,另外几
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