心内科首次入院记录模板大全-胸痛.docx

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2013年:00首次病程记录

患者,,男女,x岁,因反复胸痛、胸闷年,再发加重小时天周”入院。于2013年月日时分入院,于2013年月曰时分查看病人。

一、病例特点:患者近年来,反复出现胸痛,胸痛发作由以运动后或情绪激动后较明显,胸痛位于心前区以及胸骨后,疼痛性质为隐痛,疼痛范围约手掌大小,发病时每次持续数分钟至十余分钟不等,休息后或自服“速效救心丸、复方丹参滴丸”粒后,至分钟后好转,疼痛无放射,随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、暧气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、畏寒、发热等不适。曾到当地医院就诊,诊断为“冠心病”(但未行冠脉造影检查),长期自服药物治疗(具体不详)。近小时天周以来,自觉胸痛发作较前严重,位置以及性质同前,但程度较前加重,含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”效果较前减弱。无黑矇、晕厥、气促、呼吸困难、咯血、咯粉红色泡沫痰等。今日症状再发,到我院门诊就诊,门诊诊断为“胸痛查因”。为求进一步治疗收住入院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。既往否认有“高血压病”史年,血压最高达mmHg,平时口服“厄贝沙坦150mg,1次/日,氨氯地平5mg,1次/日”治疗,有“慢性胃炎”史多年,否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,年因胆囊结石行过“胆囊切除术”,无外伤、输血史及药物过敏史,对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体:T°CP次/分R次/分BP/mmHgo发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,两侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏;耳、鼻未见异常;口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,两侧扁桃体不大。颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩诊呈清音,肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm,未触及震颤;心界向左下不大;心率次/分,心律齐(不齐,可闻及早搏次/分;房颤律,第一心音强弱不等、快慢不一),各瓣膜(心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4肋间)听诊区未/可闻及(/6SM、DM)杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,双肾无叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器外观未见异常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:入院心电图:窦性心律、部分导联ST-T改变,IIIIIaVF、laVL、V-V3V-V6ST段压低0.-0.MV、T波低平、正负双向、倒置。

二、拟诊讨论:诊断依据:1、老年男女性,”史;2、既往高血压病史,

血压最高达mmHg;3、入院查体所示;4、入院ECG所示。

入院诊断:1、胸痛查因:冠心病心绞痛型,心脏不大,窦性心律,心功能IIIIIIIV(NYHA分级);2、高血压病3级,中高极高危组。

鉴别诊断:1、冠心病,心绞痛患者有典型的胸痛发作病史,年龄偏大,有常年的高血压,查体未见明显异常,心电图有缺血证据,冠心病不能排除,可行运动平板检查,必要时行冠脉造影检查明确。2、胃食管返流无返酸、暧气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消

是是是心内科ABC-10

化系统疾病症状,发病与进食无关,暂时不考虑,必要时可行胃镜检查明确。3、心脏神经官能症患者发病时与情绪波动有一定关系,带排除其他器质性心脏病时应该考虑本病。

三、诊疗计划:1、完善相关检查血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超及运动平板检查等;2、给予冠心病二级预防,营养心肌,降压保护靶器官对症支持治疗;3、择期行冠脉造影明确诊断指导治疗;4、改变生活方式,健康教育;5、请示上级医师指导。

签改时间:年月曰时分/完成时间:年月日时分

上级医师:/记录者:

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