医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本.doc

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临床科室医疗质量与安全管理持续改进

工作记录本

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科室

年度

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填写要求

1.科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有临床质控员。

2.本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写，质控员负责数据汇总。

3.每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。

4.科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。

5.科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议，根据存在问题制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。

6.由临床科室质控员于1月15日，4月15日，7月15日，10月15日将填写情况送质控科检查。

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科室医疗质量与安全管理小组成员

姓名职务职称分工

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科室医疗质量与安全管理小组职责

1.在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科室的医疗护理各环节质量与安全管理工作。

2.针对本科室病种特点，病人需求，重点环节，研究制定本科室医疗质量与安全有关规章制度。

3.督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗护理管理制度，严防医疗差错。

4.监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

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5.定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况。

6.根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检

查。在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。

7.根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，排除医疗隐患。

8.定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。

9.积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备工作。

10.加强资料的内部交流，做好对外必威体育官网网址工作，定期整理，装订资料建档。

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

要求：通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查5份病历按照《住院病历质量评定标准》进行检查、反馈、评价。

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2、核心医疗制度专项检查情况

要求：每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况

3、科室平均住院日统计及分析

要求：根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。

4、临床路径实施率统计及分析

要求：每月统计科室路径实施情况，检查路径文本执行情况，提出整改措施

5、病案首页质量检查情况

要求：每月抽查5本出院病历病案首页及附页填写情况，尤其是否存在漏填、错填

6、门诊病历质量检查情况

要求：每月抽查5本门诊病历书写情况。

7、输血病历质量检查

要求：每月抽查输血病历2份，尤其是输血指征、输血知情同意、输血前评估和评价等

8、非计划再次手术统计及分析

要求：外科系统，分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经验教训。

9、住院超30天患者统计及分析

要求：超30天在院患者原因分析，避免医疗资源浪费。

10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

年科室医疗质量与安全管理工作计划

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季度医疗质量与安全管理指标

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（20

年）

序号项目第一季度第二季度第三季度

序号项目

1住院患者出院例数

2住院死亡患者例数

3门诊就诊人次

4住院手术例数

5门诊手术例数

6三，四级手术例数

7三，四级手术占比

8平均住院费用

9平均门诊费用

10平均住院日

11临床路径实施率

12非计划二次手术例数

13住院超30天患者例数

14医疗安全不良事件例数

15归档病历甲级率

16门诊病历甲级率

17出院病历三日归档率

18抗菌药物使用率

19抗菌药物使用强度

20Ⅰ类切口抗菌药物使用率

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项目