第四章-医疗质量安全管理与持续改进.doc

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第四章医疗质量安全管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进.1

〔一〕医疗质量管理组织.

1．建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作.

2．医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理,指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,与时反馈,落实整改.建立多部门医疗质量管理协调机制.

3．建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题.

〔二〕全程医疗质量与安全管理和持续改进.

1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施.

2．定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.

3．强化基础理论、基本知识、基本技能〞培训,严格执行诊疗技术操作规X,遵循诊疗常规.

4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规X与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制.

5．完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》.

6．建立医疗风险防X、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报.

〔三〕医疗技术管理.

1．医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目X围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效.

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2．医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度.

3．建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施.对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,与时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险.

4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全.

5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术.〔四〕主要专业部门医疗质量管理与持续改进.

1．非手术科室医疗质量管理与持续改进

〔1〕实行患者病情评估制度,遵循诊疗规X制定诊疗计划,并进行定期评估,

根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.

〔2〕加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规X要求,提高医疗质量,

保障治疗安全、与时、有效、经济.

〔3〕落实三级医师负责制,加强护理管理.

〔4〕规X治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》与其他药物治疗指导原则、指南.

〔5〕有危重病人抢救流程,规X三级医师报告和职责,提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.

〔6〕按手术诊疗管理有创诊疗操作.〔7〕开展重点病种质量监控管理.

2．手术科室医疗质量管理与持续改进

〔1〕实行患者病情评估制度,遵循诊疗规X制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.

〔2〕实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度.

〔3〕加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规X、术后观察与并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.术前：诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误.术中：手术操作规X,输血规X,意外

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处理措施果断、合理,术式改变等与时告知家属或委托人.术后：观察与时、严密,早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率.

〔4〕麻醉工作程序规X,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理与时,实施规X的麻醉复苏全程观察.

〔5〕加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规X要求,提高医疗质量,保障治疗安全、与时、有效、经济.

〔6〕落实三级医师负责制,加强护理管理.

〔7〕规X治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》与其他药物治疗指导原则、指南.

〔8〕有危重病人抢救流程,规X三级医师报告和职责,提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.

〔9〕采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日.

3．门诊工作医疗质量管理与持续改进

〔1〕门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求.

〔2〕有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度.

〔3〕依据工作量与需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊