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国泰财产保险有限责任公司

门急诊医疗保险条款（D款）

C00013332512018112010681

(国泰财险)(备-医疗保险)【2019】(主)019号

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他个人、机关、企业、事业单位和社会团体。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其父母或者监护人为投保人。

第四条被保险人

符合本合同的约定，年龄在0周岁至65周岁（释义一）、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为本合同的被保险人。投保时被保险人为0周岁的，应当为出生满30日且已健康出院的婴儿。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期（释义三）（续保不受等待期的限制）后因罹患疾病，在医院（释义四）接受门诊、急诊治疗的，保险人对于被保险人每次实际支出的必需且合理的门诊、急诊医疗费用，在扣除约定的单次（释义五）免赔额后，按约定的给付比例给付门急诊医疗保险金，每次给付金额以单次给付限额为限。单次免赔额、单次给付限额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

同时，保险人按如下约定承担保险责任：

（一）本合同为费用补偿型保险（释义六）合同，适用医疗费用补偿原则。若所发生

的门诊、急诊医疗费用可依法律或政府之规定而有所补偿，或从其他第三方（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他商业保险机构等）获得部分或全部补偿，

则保险人对被保险人实际发生的门诊、急诊医疗费用扣除其已获得的补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付，并以保险金额为限；

（二）被保险人一次或多次因意外伤害事故或罹患疾病进行门诊、急诊治疗的，保险人累计给付金额以本合同约定的保险金额为限。累计给付金额达到保险金额时，本合同终止。

责任免除

第七条任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人犯罪、拒捕；

（四）被保险人斗殴或因受酒精、毒品及管制药物的影响导致的意外；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照（释义七）驾驶或者驾驶无有效行驶证（释义八）的机动交通工具；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人因整容手术或医疗事故导致的医疗费用；

（八）职业病、甲类法定传染病；

（九）牙科疾病，但因意外伤害所致的不受此限；

（十）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十一）被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（十二）被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

（十三）被保险人从事潜水（释义九）、跳伞、攀岩（释义十）运动、探险（释义十一）活动、武术（释义十二）比赛、摔跤比赛、特技（释义十三）表演、赛马、赛车等高风险运动；

（十四）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义十四）期间；

（十五）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

（十六）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（十七）核爆炸、核辐射或者核污染。

保险金额

第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。

保险期间

第九条除另有约定外，保险期间以本合同载明的起讫时间为准，最长不超过1年。

保险人的义务

第十条提示和说明

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十三条保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，