冠脉介入术后再狭窄的辨证护理干预措施思考.docx

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冠脉介入术后再狭窄的辨证护理干预措施思考

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摘要：冠心病介入术后再狭窄的防治措施，是当今心血管疾病研究领域的重点及热点之一。本文通过对冠脉介入术后再狭窄的中西医研究现状及护理研究进展进行综述，认为冠脉介入术后再狭窄的病因病机仍以瘀血内停为主，通过系统的综合护理干预措施，可加强冠脉介入术后血瘀证患者的自我管理能力、提高依从性、改善患者的焦虑、抑郁状态，综合系统的护理干预措施是提升医护人员医疗质量、提高患者生活质量的重要措施，而中医辨证施护亦是值得思考和探索的内容之一。

关键词：介入术后再狭窄(ISR)；中西医结合；血瘀证；护理研究

冠心病仍是威胁人类健康的重大疾病之一，然而随着对冠心病研究的逐渐深入，冠心病的治疗也从单一的药物治疗过渡至如今的药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、外科冠状动脉搭桥三足鼎立的局面[1]，其中冠脉介入逐渐成为冠心病治疗的重要手段使冠心病死亡率有了一定程度的降低，但仍有3～9%的冠心病患者在PCI术后3～6个月内出现支架内再狭窄（ISR），增加了患者终点事件发生率并严重影响了冠心病支架置入术后患者的预后[2]，ISR成为现代冠心病领域的一个巨大挑战，笔者将从冠脉介入现状、ISR病理机制、中西医防治现状、护理研究进展进行综述，以期提出合理有效的护理研究策略。

1.冠脉介入治疗现状

冠状动脉支架历经金属裸支架、药物涂层支架、生物可降解支架的发展方向，广泛应用于冠状动脉单支病变、多支病变、复杂病变及慢性闭塞病变的治疗，较为有效的解除了冠状动脉狭窄、恢复冠脉血运重建，降低了冠心病尤其是急性心血管事件患者的死亡率。冠脉介入技术自1984年开始在国内实施以来，至2014年已有累计278万例冠脉介入治疗术后患者，面对如此庞大的PCI术后患者人群，无论PCI技术如何发展，它远没有达到理想的治疗效果，再狭窄和支架内血栓问题仍然存在，同时还带来了长期双联抗血小板治疗增加出血风险及患者经济负担等一系列矛盾。其中，ISR是冠状动脉支架术后的重要并发症，术后3-6个月多发，金属裸支架术后1年内再狭窄的发生率为20%-30%，使用药物涂层支架的置入可使术后1年内再狭窄发生率降至7%以下，但其远期再狭窄率与普通金属裸支架并无差别[3]，由此带来的不良心血管事件，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、非致死性脑卒中及其他血栓并发症等一直困扰着临床医护人员及不断扩增的PCI术后患者群体。

2.ISR的病理机制及中西医防治现状

2.1ISR病理机制及相关影响因素

内皮细胞损伤是支架术后再狭窄的始动因素，新生内膜的增殖是其主要机制。ISR的形成包括血栓形成、内膜增生及血管重塑3个环节，这些机制相互重叠、共同作用。首先，支架植入使血管内皮细胞的完整性受到破坏，引发血小板的聚集、黏附，继而形成血栓。此后，随血栓的逐渐机化，内膜增生开始起主导作用，血管平滑肌细胞在多种生长因子的刺激下，由动脉中层向内膜迁移、增殖，分泌大量胶原、纤维连接蛋白等基质，沉积在血管壁，使内膜增生，再狭窄形成[4]。血管重塑主要在再狭窄形成的晚期发挥作用。晚期血管壁中层内大量纤维组织增生,使血管壁硬化,顺应性降低,促进了再狭窄的发生[5]。目前认为支架术后再狭窄主要与三大因素有关：①患者相关因素：冠心病主要危险因素如男性、高龄、吸烟史、糖尿病史等因素均为PCI术后再狭窄的危险因素；②冠状动脉病变相关因素：包括病变的部位、狭窄程度等；③支架因素：支架的类型、长度、支架重叠、分叉病变等均可影响再狭窄的发生]。

2.2ISR的中西医防治

2.2.1现代防治手段

PCI只是解除或缓解了局部狭窄病变，并不能解决全身的代谢紊乱，应在解除有发生潜在恶性心血管事件的局部病变下[7]，对整体存在的有可能发生再狭窄的危险因素及时防治，以达到改善长期预后的目的。为减少ISR的发生临床中应从多方面入手，包括手术过程中尽可能减少血管内皮损伤，保证支架完全覆盖病变，确保支架膨胀贴壁良好；术后严格控制危险因素及严格执行术后医嘱坚持规律、足量服用双联抗血小板聚集药物及他汀类药物。除此之外可从支架层面来减少ISR的发生，包括药物涂层支架、可降解支架的应用等。

2.2.2传统医学对ISR的认识

血瘀证贯穿冠心病发生发展的始终，冠心病患者施用介入手术，从中医学角度来看属于外源性创伤，属血瘀证形成重要病因，且冠状动脉介入治疗后再狭窄的病理过程与中医学中的“心脉痹阻”有类同之处，其病因病机为血管内膜损伤]，一项涉及5家医院纳入480例介入治疗成功的急性冠脉综合征患者的横断面研究表明介入治疗后ACS患者以血瘀证素为常见，以不同临床分型和病变血管支数深入分析后亦得出无论是不稳定心绞痛还是急性心肌梗死，无论是单支血管病