其它减重信息收集表（检验指标填写）.docx

其它减重信息收集表（检验指标填写）

此问卷收集您的减重相关信息，以确定最合适的治疗方案，关系临床疗效，请务必认真对待！！！

1.姓名[填空题]*

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2.填表日期[填空题]*

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3.请输入您的出生日期：[填空题]

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4.性别[单选题]

○女

○男

5.初诊或复诊[单选题]

○初诊

○复诊

6.减重时间和减重效果（比如：一个月减了15斤）[填空题]

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