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医疗质量管理实施办法

第一章总则

第一条为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗质量管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于我国各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条医疗质量管理应当坚持以人民为中心的发展思想，遵循科学、规范、精细、创新的原则，确保医疗服务安全、有效、便捷、优质。

第二章组织管理与职责

第四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，明确各级各类人员职责。

（一）医疗机构应当设立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理政策、规划、制度和措施，指导、监督医疗质量管理工作。

（二）医疗机构应当设立医疗质量管理办公室，负责组织实施医疗质量管理任务，协调、解决医疗质量管理中的问题。

（三）医疗机构应当设立临床医学、护理、医技、药事等相关部门，按照职责分工，共同推进医疗质量管理工作。

第五条医疗机构法定代表人或者主要负责人是医疗质量管理第一责任人，应当履行以下职责：

（一）组织制定医疗质量管理规章制度和操作规程；

（二）组织制定医疗质量改进计划，并监督实施；

（三）组织医疗质量安全管理培训，提高医务人员医疗质量管理水平；

（四）组织医疗质量安全事件调查处理，落实整改措施。

第六条医疗机构应当明确以下部门和人员的医疗质量管理职责：

（一）医务部门：负责医疗质量管理工作，组织实施医疗质量改进计划，对医疗质量安全事件进行调查处理；

（二）护理部门：负责护理质量管理工作，组织实施护理质量改进计划，对护理质量安全事件进行调查处理；

（三）医技部门：负责医技质量管理工作，组织实施医技质量改进计划，对医技质量安全事件进行调查处理；

（四）药事部门：负责药事质量管理工作，组织实施药事质量改进计划，对药事质量安全事件进行调查处理；

（五）临床科室：负责本科室的医疗质量管理工作，组织实施本科室的医疗质量改进计划，对本科室的医疗质量安全事件进行调查处理。

第三章医疗质量管理内容与措施

第七条医疗机构应当加强以下医疗质量管理内容：

（一）医疗技术管理：医疗机构应当加强医疗技术的准入、应用、监督和评价，确保医疗技术安全、有效。

（二）医疗安全管理：医疗机构应当加强医疗安全管理，预防医疗事故和医疗差错，保障患者安全。

（三）护理质量管理：医疗机构应当加强护理质量管理，提高护理服务质量，保障患者护理安全。

（四）药事质量管理：医疗机构应当加强药事质量管理，确保药品安全、有效、合理使用。

（五）医技质量管理：医疗机构应当加强医技质量管理，提高医技服务水平，保障医技服务质量。

第八条医疗机构应当采取以下医疗质量管理措施：

（一）建立健全医疗质量管理制度：医疗机构应当制定医疗质量管理制度，明确医疗质量管理目标、任务、措施和要求，确保医疗质量管理工作有序开展。

（二）加强医疗质量培训：医疗机构应当加强医务人员医疗质量管理培训，提高医疗质量管理意识和能力。

（三）实施医疗质量改进计划：医疗机构应当制定医疗质量改进计划，明确改进项目、措施、责任人和时间节点，确保医疗质量持续改进。

（四）开展医疗质量评价：医疗机构应当定期开展医疗质量评价，分析医疗质量现状，查找问题，制定整改措施。

（五）建立健全医疗质量信息系统：医疗机构应当建立健全医疗质量信息系统，收集、分析医疗质量数据，为医疗质量改进提供依据。

第四章医疗质量管理监督与考核

第九条医疗机构应当建立健全医疗质量管理监督机制，对医疗质量管理工作进行监督。

（一）医疗机构应当设立医疗质量管理监督小组，负责对医疗质量管理工作进行监督、检查和指导；

（二）医疗机构应当定期对医疗质量管理工作进行内部审计，发现问题，及时整改；

（三）医疗机构应当接受卫生行政部门和其他有关部门的监督、检查。

第十条医疗机构应当建立健全医疗质量管理考核制度，对医疗质量管理工作进行考核。

（一）医疗机构应当制定医疗质量管理考核指标体系，明确考核内容、标准和办法；

（二）医疗机构应当定期对医疗质量管理工作进行考核，对考核结果进行分析，制定整改措施；

（三）医疗机构应当将医疗质量管理考核结果作为医务人员职称评定、职务晋升、绩效分配等的重要依据。

第五章法律责任与奖励

第十一条医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，可以处以罚款；情节严重的，可以吊销医疗机构执业许可证：

（一）不按照规定开展医疗质量管理工作的；

（二）发生医疗质量安全事件，未及时报告、调查处理或者未采取整改措施的；

（三）医疗质量管理工作存在严重问题的。

第十二条医疗机构及其医务人员在医疗质量管理工作中，有下列情形之一的，由卫生行政部门给予表彰或者奖励：

（一）在医疗质量管理工作中取得显著成绩的；

（二）在医疗质量改进方面有突出贡献的；