基本公共卫生服务慢病管理.pptVIP

基本公共卫生服务慢病管理基本公共卫生服务慢病管理第1页

主要内容慢性病（高血压糖尿病）65岁以上老年人重型精神疾病管理对象考评指标管理内容与频次内容、存在问题、处理方法、注意事项项目实施关键点基本公共卫生服务慢病管理第2页

慢性病患者管理基本公共卫生服务慢病管理第3页

慢性病患者管理服务对象:35岁以上常住居民常住居民:居住六个月以上户籍及非户籍居民服务内容高血压/糖尿病筛查---管理率每年4次随访---规范管理率、控制率每年1次全方面健康检验---控制率基本公共卫生服务慢病管理第4页

慢性病患者管理考评指标高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理高血压/糖尿病人数×100％。辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×72.22%×18.8%（年人口普查）辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6%=常住人口总数×72.22%×2.6%（年人口普查）基本公共卫生服务慢病管理第5页

筛查:发觉病人是前提高血压筛查路径:35岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案高危人群重点检验高危人群:（1）父母患高血压；（2）食盐摄入多人；（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多人；（4）长久饮酒者；（5）从事须高度集中注意力工作、长久精神担心、长久受噪音等不良刺激者；（6）吸烟、肥胖者。基本公共卫生服务慢病管理第6页

糖尿病筛查路径：65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检验高危人群：1、有糖尿病家族史。2、45岁以上。3、肥胖患者或体重超重者。4、曾怀有8斤以上巨大胎儿妇女。5、平时极度缺乏运动。6.空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。筛查:发觉病人是前提基本公共卫生服务慢病管理第7页

怎样提升慢性病管理率提升重点人群建档率建立首诊测量血压制度,患者登记管理流程首诊测血压---登记---确诊---查对管理名单---建立健康档案---随访管理65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职员体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病制度基本公共卫生服务慢病管理第8页

随访:规范管理是保障频次:最少一年4次方式:家庭访视、电话追踪、预约就诊内容:测量血压/血糖并评定:危重情况转诊--2周随访症状问询体格测量现患及生活方式服药情况干预指导基本公共卫生服务慢病管理第9页

服务流程（高血压患者随访流程图）基本公共卫生服务慢病管理第10页

服务流程（糖尿病患者随访流程图）基本公共卫生服务慢病管理第11页

随访中问题何谓随访？一年4次，屡次？怎样统计屡次随访？怎样详细干预指导？合理干预指导是提升随访依从性、服药率、控制率关键基本公共卫生服务慢病管理第12页

处理之道随访:因人而异、因地制宜①门诊随访:门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访:有条件小区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访:适合用于能进行自我管理且随访无检验项目者；④集体随访:在小区设点开展健康教育活动时集体随访。屡次随访:重点统计4次，制订屡次随访表格基本公共卫生服务慢病管理第13页

干预与指导制订干预手册与指南,加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）《中国高血压防治指南》规范管理《中国糖尿病防治指南》规范管理处理之道基本公共卫生服务慢病管理第14页

健康体检:效果评价是目标可与随访相结合包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考《居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。对高血压患者,提议增加眼底检验；对糖尿病患者,在每次随访中要求检验足背动脉搏动每年1次无偿血糖检测增加为4次基本公共卫生服务慢病管理第15页

注意事项每年一次完整体检不能自报,需要面对面问询和测量带“*”项目标检测要求依据各地详细情况而定结果分析很主要科学评定防治效果有效伎俩确定防治策略与实施重点主要依据基本公共卫生服务慢病管理第16页

基础公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图基本公共卫生服务慢病管理第17页

慢性病患者管理关键点规范随访,有效干预提升患者依从性基本公共卫生服务慢病管理第18页

与年规范相比,对空腹血糖检测为最