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全科教学查房：糖尿病厦门大学附属中山医院全科2017.6

糖尿病发病率逐年升高，目前全球发病率达8.5％，我国发病率为11.6％，已成为严重威胁健康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止/延缓糖尿病并发症的发生和发展。2017年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评估和合并症评估”，强调了以患者为中心的协同管理方案，与我国近年大力推广的社区慢病三师共管模式高度契合，今天结合糖尿病病例，加强糖尿病管理的全科思维训练。

2、有典型临床表现：烦渴、多饮、多尿，经专科检查确诊2型糖尿病，先后予口服降糖药及胰岛素治疗，血糖控制不佳，近期血糖仍波动，双下肢有袜套样感觉。3、既往有“高血压病、高血压性心脏病，心律失常、阵发性房颤，外周动脉粥样硬化，骨质疏松”等病史。4、查体：血压140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，下肢腱反射明显减弱。

问题：糖尿病有哪些临床表现？

?有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状

糖尿病诊断标准及分型是什么？

1.典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上3.OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。无典型症状者需改日重复检查。

b、社区巡诊：年龄45岁，FPG?5.6mmol/L者，进一步做OGTT。若正常，每年复查一次FPG

糖尿病筛查的“高危人群”222为肥胖（中国标准）

?3.特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等）

根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确：5.外周动脉粥样硬化6.前列腺增生

二、与1型糖尿病相鉴别该患者老年发病，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，已明确诊断2型糖尿病，排除1型糖尿病。12

3.药物所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等4.其他：B细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因异常等该患者无上述引起血糖升高的原因，可排除其他原因所致的血糖升高。

该患者糖尿病并发周围神经病变、周围血管病变。15

问题：谈谈对糖尿病治疗的认识

1.针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗。2.控制血压、血脂和相关危险因素。

糖尿病治与管理目远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量

糖尿病治疗控制目（-太平洋地区2型糖尿病政策）理想6.54.56.00.92.23.31.11.52.61.1-0.91.5~2.22.6~3.3LDL-C

2）良好一般差美国床内分泌医会（AACE）合美国内分泌学会（ACE）2017版《AACE/ACE糖尿病合管理指》新增内容：2型糖尿病及相关大血管并症的潜在危因素，重或肥胖的糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均减重。

?磺脲类药物:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等?非磺脲类药物—列萘类：瑞格列奈、那格列萘等。特点：作用快，维持时间短。一般用于餐后高血糖。2、增加胰岛素敏感性：4、葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖等5、胰高血糖素样肽类GLP-1：GLP-1受体激动剂艾塞那肽，类似物诺和力特点结构与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制剂：沙格列汀（

药物治疗：胰岛素（insulin）及类似物

－急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒－出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变

?速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐?短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R?中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N?预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25?长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素注意：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等

胰素治治/替代治1.胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效/长效胰岛素类似物，2.补充治疗转换至替代治疗：外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗：1.先停用口服药，2.改为胰岛素替代治疗，3.胰岛素替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、a-糖苷酶抑制剂等

1.监测空腹血糖波动于，餐后血糖未监测，睡前血糖12－15mmol/l，HbA1c7.6%。血糖未达标。2.血压波动于125-155/65-77mmHg之间。未完全达标。3.血脂：CHOL3.19mmol/l，