国内外延续性护理研究进展.docx

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国内外延续性护理研究进展

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通讯作者：姬栋岩（1962-），女，教授，硕士生导师，主要从事临床专科护理、社区护理研究。

第一作者：孙学明（1987-）女，硕士，主要从事护理学研究。

摘要：患者在住院期间和出院之后对健康照护仍有很高的需求，而延续性护理不但可以为病人提供持续的卫生医疗服务，还可以减少医疗花销，综合利用卫生资源从而维持健康、促进健康。本文从延续性护理的概念及内涵、国内外的研究现状、方法、实践模式等方面进行分析，分析、探索存在的问题，为进一步发展延续性护理提供参考依据。

关键词：延续性护理；护理服务；研究进展

1延续性护理的概念及内涵

1.1延续性护理的概念Folsom、Millis和Willard在1966年的报告中提出延续性护理，这对它的发展奠定了基础［１］。2003年美国老年学会提出延续性护理的定义：在行动设计的前提下帮助病人在各种健康照护场所（如医院、社区、家庭）及同一场所（如医院的各个科室）收到不同水平的延续性的照护［2］。20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式（transitionalcaremodel，TCM），并在之后的20多年里继续研究该模式的应用和推广。可是直至今天，国际上对延续性护理的概念仍没有明确定义和科学的评价。

1.2延续性护理的内涵2003年，Hagger-ty等［3］对延续性护理概念模型提出个体的卫生服务和护理服务时间上的延续两个关键要素。调查［24］显示患者出院后30d的再入院率接近20％，可见出院患者迫切需要得到延续性护理服务。我国学者多数认为延续性护理是从医院到社区到家庭的延续，如由医院制定的出院宣教、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［4］，而患者出院后延续性护理服务时间如何确定仍需继续探索［23］。

2国内外延续性护理的研究现状

2.1国外延续性护理的发展目前国外延续护理如在泌尿外科手术、骨外科手术等择期手术患者中应用非常广泛［6］。尤其是美国，他们制定详细的评估表及护理计划，深受病人的喜爱［5］。他们强调卫生服务的“协调、连接和一致”。为满足病人对延续护理日益增加的需求，已经建立了相对完善的延续护理体系，例如美国、英国等发达国家已经出台相应的卫生政策法规。现在，国外治疗效果比较好的延续性护理模式主要有延续性护理干预模式［7］、APN延续性护理模式［８］，引导式护理模式［9］、评估和照顾长者的老年资源模式［10］等。2010年，美国在法令中加入以社区为基础的延续性护理项目，并投入大量资金，建立针对各个环节的付费系统，以保证运作和实施。

2.2国内延续性护理的发展如香港地区广泛开展糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多种慢性病的延续性护理研究，并取得了良好效果［11］。2011年，延续性护理服务项目正式纳入了卫生部的课题研究领域［12］，2012年，《中国护理事业发展规划纲要（2011年-2015年）》提出，延续性护理是“十二五”时期的重点任务［13］,充分说明国家对延续性护理的重视及需求。《中国护理事业发展规划纲要》和《优质护理服务评价细则(2014版)》要求医院要开展延伸护理，以各种形式让患者获得健康教育、慢病管理。医院-社区-家庭整体护理这种以患者健康为中心，走向社区和家庭的开放性护理为患者带去了更便利的康复条件［14］，

它体现了整体护理的内涵。我国的研究机构则较为分散，社区保健资源需要充分

利用，当然这与我国延续性护理起步较晚尚未形成完整的体系有着密切的关系［15］。李善玲等[22]的延续性护理服务是由医院财务科向科室延续护理中心每月拨出一定的经费，用于中心成员的交通费、通信费和业务费(亲情服务卡的制作费等)。但国内大部分研究未提及干预的费用支付问题。

3延续性护理主要方法

3.1主要是通过电话随访、家庭访问。但是大多数患者离医院较远，医院护理人员缺乏时间和精力，不能对患者进行长期和有效的追踪。

3.2利用互联网络技术如协作网、专门网站、电子邮件、微信、QQ、317护app等平台开展有效的护理服务，鼓励病人积极参与远程协助的宣教和健康管理，提高病人的参与率。

3.3延续性护理服务中心我国的延续性护理服务中心已有多种形式，如李善玲等［16］报道，由2名高年资主治医师及2名专业知识全面及沟通能力强、护师以上职称的已婚护理人员组成的团队，在病人出院时与病人签订延续性护理协议，建立随访本，为病人提供包括评估病人一般情况、疾病知识掌握情况、建立亲情卡、心理疏导等多种方式的延续性护理措施。延续性护理中心的工作保证了患者康复的连续性，提高了患者的满意度和自我管理能力

［17］。

3.4国外新兴的延续性护理