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关于学生家庭背景情况调查问卷表

1、姓名【填空题】

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2、性别【单选题】

○男

○女

3、联系方式（任填一个，以备回访）【多选题】

□手机

□电子邮箱

□QQ

□其他

4、您的受教育程度？【单选题】

○大专

○本科

○硕士及以上

5、你所在的年级？【单选题】

○一

○二

○三

○四

○五

6、户口类型【单选题】

○农业户口

○非农业户口

7、您父母的学历分别为（如学历不同，选择较高的学历）？【单选题】

○小学及以下

○初中

○本科

○硕士及以上

8、您父母的职业为？【填空题】

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9、您家庭主要的收入来源？【填空题】

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10、您的家庭主要成员基本信息【矩阵填空题】（选填）

工作单位

职务

备注

父亲

母亲

11、家庭主要的社会关系有哪些（可详细填写）【填空题】（选填）

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12、家庭月收入属于什么范围？【单选题】

○1000元以下

○1000----3500元

○3500----10000元

○10000元以上

13、家庭每月提供给您多少生活费？【单选题】

○500—999元

○1000—1499元

○1500元以上

14、家庭给与您的生活费是否满足您的正常需求？【单选题】

○是

○否

15、您个人的性格特点？【填空题】

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16、您认为您在他人眼中是如何的一个人？【填空题】

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17、您对自己的评价？【填空题】

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18、您认为自己在班集体或者宿舍里是什么样的角色？【填空题】

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19、您对自己家庭的认识？【填空题】

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20、您对您未来的规划是什么？【填空题】

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21、您对您们学校的学生教育管理工作是否满意？【单选题】

○满意

○一般

○不满意

○其他

22、您对您学校的学生教育管理工作有什么看法和意见？【填空题】

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23、您认为您父母对您的成长教育中最成功方式的是什么？【填空题】

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