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儿童慢性/难治性ITP

ITP的定义修订强调本病为自身免疫性疾病免疫性血小板减少症特发性血小板减少性紫癜ITP缩写不变（immunethrombocytopenia）（idiopathicthrombocytopenicpurpura）许多患者仅存在血小板减少而临床上并无真正的出血表现。

ITP的发病机制In1951DrWilliamHarringtoninfusedhimselfwithplasmafromanITPpatientanddevelopedseverebuttransientthrombocytopeniaSincethenplateletdestructioninITPisbelievedtobemediatedbyplateletautoantibodiesHarringtonetal.JLabClinMed38:1,1951

ITP的发病机制?对自身血小板抗原的免疫失耐受?血小板破坏增多–自身反应性抗体介导的血小板清除–细胞毒性T细胞（CTL）介导的血小板破坏?血小板生成减少：巨核细胞成熟障碍

对自身血小板抗原的免疫失耐受–血小板糖蛋白特异性T细胞寡克隆增生(ZhuP2005,FogartyPF2003)–血小板糖蛋白特异性T细胞凋亡异常(OlssonB2005)?无能T细胞（AnergizedTcells）对血小板糖蛋白特异性T细胞的增殖与抗体生成有抑制作用(PengJ2003;ZhangXL2007)–辅助性T细胞和B细胞比例增高，NK细胞比例减低，调节性T细胞功能紊乱，细胞因子分泌水平改变(TalaatRM2014;BoRaSon2015)

血小板破坏增多—自身反应性抗体介导的血小板清除

血小板破坏增多—细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏?活动期ITP呈现T细胞介导的血小板破坏(OlssonB2003)?ITP患者CD8+T细胞可介导CTL异常激活/血小板破坏(HouM2006)

血小板生成减少：巨核细胞成熟障碍?ITP患者抗血小板抗体介导的巨核细胞生成及成熟障碍(ChangM2003,McMillanR2004)?ITP患者Trail介导的巨核细胞凋亡异常导致巨核细胞成熟障碍(WangLYangL2010)

ITP的分期（分型）?新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者。?持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减少的所有患者，包括没有自发缓解或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。?慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者。

ITP的分期（分型）?重型ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量种类或剂量以提高血小板计数的患者。?难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①除外其他引起血小板减少的原因，确诊为原发性ITP②需要干预以降低出血风险；③脾切除后无效或复发；

儿童ITP的特点?美国血液协会：儿童ITP与成人ITP的区83%不予治疗的儿童病人自然恢复，其中76%病程6个月，且大部分4周。男=女女男起病急起病较慢常有前驱常无前驱余下演变成慢性ITP（CITP）,其中5%成为难治性ITP(RITP).感染史感染史80%急性多为慢性

急性与慢性ITP的鉴别急性型慢性型病年1~5多学期多起病出血程度病程短血小板数大多20x109/L一般(30~80)X10数明增多，核9/L骨髓巨核胞数正常或增多，胞体大小不一，以小型育不平衡，胞出空泡性，血小多，幼稚巨核胞比例正常或稍多，血小板巨核胞减少板巨核胞明减少

早期难以区分急、慢两型▲大部分病儿早期对激素和IVIg反应良好；▲早期治疗并不能改变CITP/RITP的病程；▲目前还没有哪项指标作为区分两者的标准；▲CITP/RITP是否与遗传基因有关？

易发展为慢性ITP的因素?该荟萃分析综合了1399篇文献，发现存在以下情况的ITP患儿更可能发展为慢性：大龄女性；无前驱感染或疫苗接种史；起病隐袭；血小板数目相对较高；抗核抗体阳性；甲强龙与静脉注射免疫球蛋白联合治疗；?而诊断时有粘膜出血或者单独静脉注射免疫球蛋白治疗的患儿较少发展为慢性。

治疗的目的▲保证患儿的血小板在一个安全的水平限上，从而防止严重出血的发生。目前许多学者认为：血小板30x10/9L是安全的。▲没有威胁生命的出血，而不是强求血小板达到正常水平或轻度减少水平。

哪一项更重要？患儿的临床表现和体征（黏膜出血—提示比较严重的出血）比血小板更