高血压患者随访服务记录表(填写样本) .pdfVIP

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（应以当年度为完整一张，不能夸年度

高血压患者随访服务记录表

姓名：张三编号□口-□□口□口

随访日期年月日年月日年月日年月日

随访万式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口

1无症状□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

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症□□□□□□□□

2头痛头晕//////

其他：其他：其他：其他：

3恶心呕吐与2009年规范

状4眼花耳鸣相比

5呼吸困难对空腹血糖的检

测为最硬性要求

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

血压（mmHg170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数

体体重（kg）70/6569/6568/65/

体质指数

25.124.724.4

征心率85/8078/7575/75/

其他

日吸烟量（支）20/015/012/010/0

生日饮酒量（两）3/00/00/0/

活

方运动次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次

式次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次

指摄盐情况10/6

导/

（克/天）食盐的摄入量由定量转8/6

心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口

遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口

辅助检查*