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CMI概念及其应用

【摘要】如何进行医疗质量评价和医疗费用控制是医院管理者面临

的一大难题。在此,我们将介绍当前国外病例组合的概念及研究,以及

各种病例组合模型的特点和应用价值。

如何处理病人诊断分类、病情、社会学特征等因素在医疗质量

评价和医疗成本管理中的混杂影响,是目前医疗卫生机构质量与经济

管理中一个技术性很强的难题。自80年代起,我国开始尝试以单病种

作为医疗质量控制以及医疗成本核算单元的方法[l],这虽然比过去

以综合统计指标为基础的评价、核算体系有了很大进步,但在客观性、

可比性、实用性等方面尚远远达不到科学管理的要求。其原因有2个:

①目前的单病种质控体系覆盖面窄,不利于对医院工作进行全面评价,

北京协和医院国际疾病分类协作中心组织编写的《CID一9常见疾病

手册》中就包含有5500多种疾病编码图,而目前我国覆盖面最大的单

病种质控体系却只有300多个病种l[];②以单病种为基础的医疗质

控以及成本管理方法没有充分体现出病情等有关因素对医疗质量和

医疗资源消耗强度的影响阁。尽管近年来国内有“病种病例分型”的

新提法[’j,综合考虑了病情等因素,与国外病例组合(CaseMxi)的概

念及研究渐趋一致,但尚没有真正形成一套成熟、公认、实用的方法

体系。因此,有必要借鉴国际经验在国内明确提出病例组合的概念,

并开展与之相应的研究工作。

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一、CaseMix的概念

国际上对CaseMxi的研究主要兴起于70年代末和80年代初,最初的

研制工作主要针对医疗质量的评价,用于解释、处理不同质量医疗产

出的潜在因素。

到1983年,随着美国有关以DRG为基础对医院进行预付的立法开始实

施,进一步促进了各种CaseMxi的研究工作[5]。有关以

Diseasestaging或pMC等方法来补充、替代DRG的研究工作已成为

目前国外医院管理文献中报道的热点。

尽管所有CaseMxi模型在本质上都是一种目的在于方便医疗质量或

医疗费用管理的病例分组体系,或者说是一种医疗产出的测量模型,

但由于其发展背景、应用目的、适用范围以及使用者的不同,国际上

对CaseMxi模型尚没有统一的定义。由美国官方认可的DRG分类手册

中对CaseMxi模型的含义介绍如下s[]:病例组合是指一些相互联系

但又有区别的病人各方面特征的归类分组。这些特征包括病人病情、

疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面,

而且对这5种特征的含义也有较严格的界定:①病人病情:指特定病

种病人功能丧失与死亡的相对风险;②疾病预后:指疾病可能产生的

结果,包括病情的恶化、好转与复发以及病人的病后寿命;③治疗难度:

指医疗服务提供者处理特定病种病人的困难程度,在病人患病症状不

典型以及需要进行复杂、高难度手术或严密监护的情况下,治疗难度

随之加大;④治疗必要性:指在不给予即时、连续的医疗干预时,病人

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病情产生恶化的可能性;⑤医疗资源消耗强度:指病人在诊断、治疗以