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全麻期间循环的管理

一、麻醉诱导期的管理二、麻醉维持期的容量控制三、麻醉苏醒期管理四、麻醉手术期间循环变化的处理

一、麻醉诱导期的管理目的:尽可能快而平稳的将病人从清醒转入麻醉状态,并保持期间的循环稳定。①在未行麻醉插管和手术操作前，绝大多数麻醉药对循环系统多是纯粹的抑制作用，特别是近年常用的全麻诱导药，如：异丙酚、芬太尼、咪唑安定等；②病人由于术前禁食或原发疾病（如：肠梗阻、长期高血压等）的影响，往往处于循环血容量欠缺的状态，对任何外因引起的循环波动更为敏感。

因此术前应早期快速扩容，宜在诱导前后30分钟内输入平衡液或代血浆500~800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而波动的现象。指脉波即容积脉搏图形，反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。一般建议先输平衡液，尤其确保在麻醉诱导期间输无其他溶质（如抗生素等）的平衡液，以防过敏反应引起的循环变化被诱导时的变化所掩盖，或加重循环变化的程度，以尽量保证诱导期的循环稳定

二、麻醉维持期的容量控制麻醉期间维持有效循环血容量的重要性自不待言，但是，对每一具体病例术中血容量的补充究竟以多少为合适，确是麻醉医师所面临的一个实际问题。考虑到血容量的补充受到术前情况（如脱水），术中出血以及肾、心、肺等脏器功能的多方面影响，因而建立生理学监测指标是十分重要的。如果有条件应测定脑电双频指数（BIS）、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左房压（LAP）以指导体液治疗。调节输液量和速度，然后再在治疗中观察其动态反应，如此才有可能使麻醉病人的容量补充趋于合理。

术中常规液体管理§术中补液的主要目的是维持充分氧运输，正常电解质浓度和血糖。输液总量包括代偿性血管内容量扩张量(CVE、缺失量，维持量，丢失量和补充液体再分布量(即第三间隙液体)。§输液量=CVE+缺失量+维持量+丢失量

制定术中输液计划步骤1.术前评估病人生理状态，计算已缺失量。2.计算每小时生理需要量。3.计算禁食所造成的缺失量。4.评估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需扩容量（CVE）。5.评估手术中的出血量。

术中液体治疗方案§1、每日正常生理需要量---麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。体重液体容量(ml/kg)输入速度ml/(kg×h)第一个10kg第二个10kg以后每个10kg1005042120-25§2、术前累计缺失量---此部分体液缺失量应以晶体液补充。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充。

§3、麻醉手术期间的液体再分布---术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充。§4、麻醉导致的血管扩张---通常在麻醉开始即需及时评估和处理，应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。§5、术中失血量---手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。

§（1）红细胞丢失及其处理麻醉手术期间Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L（Hct0.30）麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重—Hct实际观察值×55×体重）／0.60。§（2）凝血因子、血小板的丢失及处理术中大失血所致凝血功能紊乱时凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能。

§FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：①凝血因子缺乏的补充治疗；②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子，即如患者使用10~15ml/kg的FFP，就可以维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP需加温至37°C后再输注。

§血小板明显缺少（50×10*9/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血5,000ml补充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.5~10×10*9/L。§冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。§（3）血容量补充---术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充。

影响液体治疗的因素§术前血管内容量、心血管功能§术中麻醉技术、麻醉药的药效病人体位体温调节手术液体的