保险人伤常见问题的探讨(保险人伤的鉴定理赔审核)课件.pptVIP

?第一是被保险人与伤者之间的民事关系?第二是被保险人与保险公司之间的合同关系；?二、补偿原则保险法四大原则：最大诚信原则、保险利益原则、损失补偿原则、近因原则。全称《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，2010年7月1日出台《侵权法》；

?它是目前处理道路交通事故人身损害赔偿的非常重要的一部法律文件，《司法解释》所规定的赔偿项目才是我们按照保险合同的约定要进行赔偿的内容。《司法解释》总共规定了医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，康复费、后续治疗费，丧葬费、死亡补偿费、处理事故人员误工费，以及精神抚慰金这几种赔偿项目；诸如鉴定费非司法解释所规定的项目是不在我们赔偿范围以内。

?关于医药费问题的答疑?医疗费的概念：是指道交通事故发生后，由于造成一定的人身伤害，为恢复健康需要，就医诊治所必须的费用。?医药费的计算主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以合理为必要！?再从《司法解释》这样规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。这里不难看出，审核医药费必需要审核其必要性和合理性！

应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上予以剔除，特殊情况特殊对待！国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，注意区分甲类、乙类、丙类药，其中生活附加费：取暖费、空调费等不予赔付。?解释关键词：公费医疗、医保目录、条款，例如

误工费的概念：是指事故发生后，受害人需接受诊治，以恢复健康，以及无法正常参加工作或者从事日常的经营活动，因此而造成经济收入的减少，由负有责任的一方按一定的标准，对该项减少的收入给予的赔偿。《司法解释》规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。误工费目前人伤案件中争议非常大一个损失项目，也是审核的重点之一！误区1：不是有收入证明就给付，而是首先核实其实际的误工损失，无法提供确切的减损证明的，再按其他标准计算

关于“误工时间”的确定；误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计至定残日前一天。这里面，误工分为两种情况：1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据，而不是以司法鉴定作为依据。主要依据如：门诊病历、疾病证明书、住院记录以及医疗机构出具的要求在家休养的证明等，结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。?参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，结合伤情综合考量伤者因伤致残而造成持续性误工的，误工时间可以计算至定残之日的前一日（例：脾切除、肋骨骨折脚趾缺失、面部疤痕、结合实际情况考量）；?关键必须掌握要点：实际减损！！！

?护理费问题的答疑??护理费的概念：是指受害人住院期间，由于身体健康等原因，行动能力和自理能力都有一定程度的降低，需要家人或者其他人员陪同和护理，关由相关事故责任人根据一定标准予以赔偿的费用。《司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。?护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年（注意：此二十年要慎重对待）。（二）、护理人员无收入的或者雇用护工的，按照交通事故发生地护工从事同等级别护工的劳务报酬标准计算！

?误区1：护理人员是哪类人员？法释规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;我们讲这里的护理人员一般指的专业的护理人员，我们认为这样理解更为合理，反过来讲,我们能找到50-60元/天的专业的护理人员，为什么还要那些80-100/天的不专业的