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医保内部管理制度范本

一、总则

第一条目的与依据

为了加强医疗保险内部管理，规范医保基金的使用和管理行为，确保医保基金的合理、安全、有效运行，保障广大参保人员的基本医疗需求，依据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本地区医疗保险经办机构及其工作人员，以及参与医疗保险基金管理的相关单位。

第三条管理原则

1.公开、公平、公正的原则；

2.科学、规范、高效的原则；

3.安全、可靠、便捷的原则；

4.依法、合规、诚信的原则。

二、组织架构与职责

第四条组织架构

1.成立医疗保险基金管理领导小组，负责领导、协调和决策医保基金管理工作；

2.设立医疗保险基金管理部门，负责医保基金的日常管理和监督；

3.设立医疗保险基金监督部门，负责对医保基金的使用和管理进行监督。

第五条职责分配

1.医疗保险基金管理领导小组：负责制定医保基金管理的方针、政策和制度，审批重大事项，协调解决医保基金管理中的重大问题；

2.医疗保险基金管理部门：负责医保基金的筹集、支付、结算、统计等工作；

3.医疗保险基金监督部门：负责对医保基金的使用和管理进行监督，查处违规行为。

三、医保基金筹集与管理

第六条基金筹集

1.本地区医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，具体缴纳比例按照国家及本地区相关规定执行；

2.医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪用、截留、侵占；

3.医疗保险基金筹集应当遵循公开、透明的原则，确保基金来源合法、合规。

第七条基金管理

1.医疗保险基金管理部门应当建立健全基金管理制度，确保基金的安全、完整；

2.医疗保险基金应当实行风险控制，合理确定基金投资方向和比例，确保基金的保值增值；

3.医疗保险基金管理部门应当定期对基金进行审计，确保基金的合规使用。

四、医保基金支付与结算

第八条支付范围

1.医疗保险基金支付范围包括：基本医疗保险、大病保险、医疗救助等；

2.医疗保险基金支付应当遵循合规、合理、公正的原则，确保基金合理使用。

第九条支付程序

1.参保人员就医时，应当出示医疗保险卡，按照规定程序结算医疗费用；

2.医疗机构应当根据医疗保险政策规定，合理开具处方，确保医疗费用的合规、合理；

3.医疗保险基金管理部门应当对医疗费用进行审核，确保基金支付的合规、合理。

第十条结算方式

1.医疗保险基金结算采取预付制和后付制相结合的方式；

2.预付制：医疗保险基金管理部门根据医疗机构的服务量和基金支付标准，预付一定比例的基金；

3.后付制：医疗机构按照实际发生的医疗费用，向医疗保险基金管理部门申请结算。

五、医保基金监督与违规处理

第十一条监督机制

1.医疗保险基金监督部门应当加强对医保基金使用和管理的监督，定期开展专项检查；

2.医疗保险基金监督部门应当建立健全举报制度，鼓励社会公众参与医保基金监督；

3.医疗保险基金管理部门应当加强与医疗机构、药品生产企业的沟通与合作，共同维护医保基金安全。

第十二条违规处理

1.对违反医保基金管理制度的单位和个人，依法予以查处，追究责任；

2.对涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理；

3.对医疗机构、药品生产企业等违规行为，依法暂停或终止医保基金支付，并追究相应责任。

六、信息管理与服务

第十三条信息管理系统

1.医疗保险基金管理部门应当建立健全信息管理系统，实现医保基金的实时监控、分析和预警；

2.信息管理系统应当具备数据安全、必威体育官网网址功能，确保医保基金信息的安全。

第十四条服务水平

1.医疗保险基金管理部门应当提高服务水平，简化办事程序，方便参保人员；

2.医疗保险基金管理部门应当加强与医疗机构、药品生产企业的合作，提高医保基金的使用效率。

七、附则

第十五条本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准；

第十六条本制度的解释权归本地区医疗保险基金管理领导小组；

第十七条本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

（以下为示例内容，可根据实际情况进行调整）

一、组织架构与职责

（一）医疗保险基金管理领导小组

1.组长：XXX（相关领导）

2.副组长：XXX（相关领导）

3.成员：XXX（相关部门负责人）

（二）医疗保险基金管理部门

1.部门负责人：XXX

2.工作人员：XXX、XXX、XXX

（三）医疗保险基金监督部门

1.部门负责人：XXX

2.工作人员：XXX、XXX、XXX

二、医保基金筹集与管理

（一）基金筹集

1.单位缴费：按照国家及本地区相关规定，单位应当按时足额缴纳医保基金；

2.个人缴费：按照国家及本地区相关规定，个人应当按时足额缴纳医保基金；

3.基金来源：包括单位缴费、个人缴费、财政补贴等。