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医院感染管理自查自纠汇报

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按

照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医

院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2022〕]63号文件关于《预

防与控制医院感染行动计划（2022-2023年）》的精神。从医院感染

组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术

室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科

等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴

露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，

认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：

医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染

管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，

临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医

院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感

染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消

毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医

院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处

置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准

等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低

医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情

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况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发

生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划

设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证

物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌—

—储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染

区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与

精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发

放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无

菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行

卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。

3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求

在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致

尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。

4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按

要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌

物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院

环境质量。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术

室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式

清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终