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辐射安全和防护状况年度评估报告表模板--第1页

附件:《核技术利用安全和防护年度评估报告》

编号：号

日期：年月日

辐射安全和防护状况年度评估报告表

填报单位（盖章）

填报人____________________________

联系电话____________________________

填报日期

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填表说明

一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许

可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告表填写单

位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。

二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各

市（州）环保局填写。

三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公

章（公章要求原件）。

四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州

省环境保护厅网站下载。

五、表格中涉及的项目必须填写完整。

六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

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法定代表人声明

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18

号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装

置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进

131J

行年度评估，并于每年月日向发证机关提交上一年度的评估报告要

求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性

负责。

法定代表人签字：

日期：年月日

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一、基本情况

单位名称地址

法人代表联系电话

联系人联系电话

传真邮箱号

许可证号

有效期

辐射安全

例：使用In射线装置

许可证许可种类和范

围

核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）

（一）放射源

出厂活度本年度使用

序号核素名称编码安全负责人

（贝可）或闲