（原创）重症高渗高血糖综合征的急诊急救？.pdfVIP

（原创）重症高渗高血糖综合征的急诊急救？--第1页

（原创）重症高渗高血糖综合征的急诊急救？

“内科课本上写了一句话，抢救重症DKA（糖尿病酮症酸中毒）

是一门艺术。这门艺术的关键点在补液、补胰岛素，控制钠、钾、葡

萄糖浓度。高渗高血糖（HHS）综合征失液量大于DKA，死亡率大于

DKA，抢救的关键点不仅包括了补液、补胰岛素及电解质，还包括了

休克的早期识别，要求更高的血糖控制。抢救重症HHS更是一门艺术，

与死神的博弈。”

从患者入急诊科开始。（急诊门诊确实留下了很多。）

患者男，56岁，于1月1日因呼之不应9小时入院。

既往糖尿病，肺结核病史。

入急诊后辅助检查如下

血气

颅脑及胸部CT：脑萎缩及脑白质脱髓鞘；右肺上叶多发支气管扩

张、双肺慢性肺炎。

电肾、肝功：葡萄糖36.79、尿素氮12.69、肌酐212.52、钠

135；尿常规酮体1、葡萄糖4；PCT0.65；BNP心肌标志物正常，

凝血正常；血常规：白细胞20.37、中性粒18.52、中性粒比例90.90。

心电监护：心率132次/分，血压147/77mmhg。体温39℃。

因为我是7号才收到病人，只能以上帝视角去分析这个病历。为

什么7号才收到，慢慢讲。这可能牵扯到急诊和神内的较量。

患者有意识障碍、高热入院，电解质除了血糖特别高，没有导致

患者昏迷的原因。

所以急诊内科给予了患者第一个医嘱，胰岛素50盐水50泵入。

请了神经内科会诊。

神经内科不能排除脑梗，建议磁共振。

病人肯定是磁共振不了的，所以继续在急诊内科治疗。

现在分析门诊的第一步处理，有很大的问题，包括对实验室检查

和影像学的解读。

首先，患者高热，肺部感染导致的可能性大。

（原创）重症高渗高血糖综合征的急诊急救？--第1页

（原创）重症高渗高血糖综合征的急诊急救？--第2页

患者血糖36.97，可以是停用胰岛素或其他原因导致的。

从血糖这点，患者血糖36.98血钠135，患者的血钠的降低值和

血糖升高值不对称。

也就是说患者本该因为稀释钠接近120的，但是钠没有那么低，

患者实际钠浓度接近150，患者实际是处于高渗透压状态的，有效渗

透压极高。

患者肌酐高，心率快，乳酸高，所有都指向患者有效液体量不足。

所以第一步应该给予患者补液。

事出反常必有妖。

在这个情况下，给予胰岛素泵入，快速降低血糖，会明显的加重

休克，加重病情。

血气中的渗透压是假的。

患者昏迷的原因，患者酸中毒、能量供应、缺氧等都不足以导致

患者昏迷，最可能原因就是患者脑细胞失水。脑室增大！

所以最重要的点脑细胞失水

问题来了，脑细胞失水，那么降低血糖就可以恢复脑细胞失水。

所以前后出现了矛盾。

那现在是该降低血糖还是不该降低血糖？

这个问题就像，是先救命还是显让病人醒？

肯定是救命，所以内科课本上建议首先恢复血容量。

这就是先抗休克，先盐扩容的原因。

1—2小时内快速输入1000～2000ml液体。

休克纠正后，缓慢降低血糖用胰岛素泵。

降低血糖的值，有两个一个是13.9在DKA时，另外一个