妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血学习体会PPT课件.pptx

妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血学习体会

结构性心脏病范围妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，育龄女性常见的结构性心脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜疾病和心肌病等。

结构性心脏病导致产后出血的高危因素低氧血症缺氧导致子宫平滑肌收缩功能减退，长期慢性缺氧亦可能导致子宫平滑肌组织对于缩宫素敏感性下降，以上因素均可导致此类患者产后出血风险增加。

结构性心脏病导致产后出血的高危因素凝血功能异常（1）可造成肝脏受损，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ和Ⅷ等凝血因子的产生减少，导致凝血功能异常（2）可能与高血红蛋白浓度、红细胞压积升高、血小板减少伴血小板功能下降、纤维蛋白原水平下降等有关。

结构性心脏病导致产后出血的高危因素结构性心脏病患者分娩前应用抗凝药物是并发产后出血的重要原因之一。主要原因是孕期应用的低分子肝素、阿司匹林、华法林等药物未及时停药或停药间期过短而发生紧急剖宫产。

产后出血对心功能的影响非紫绀型心脏病紫绀型先心病大量输血输液对血流动力学的影响宫缩剂的使用

非紫绀型心脏病原本有左右异常通道的先天性心脏病患者，体循环阻力降低时增加右向左的异常血液分流，加重缺氧程度。

紫绀型先心病如并发急性严重产后出血，可使循环血容量下降、血压下降、右向左分流增加、紫绀加重。由于冠脉供血不足会迅速出现恶性心律失常和心脏骤停风险增加。

大量输血输液对血流动力学的影响当发生严重产后出血时，应及早快速输血补液以维持血容量，在限制性容量复苏的同时，维持体循环压力超过肺循环压力至关重要。

宫缩剂的使用较大剂量静脉推注缩宫素会降低30%SVR，同时增加40%肺动脉压力。使用不同剂量缩宫素，收缩压及舒张压均下降明显，肺动脉压力也明显升高。对于合并肺动脉高压的患者，因缩宫素提高肺动脉压力会使原有的肺动脉高压进一步恶化，甚至诱发致命的肺动脉高压危象，应特别谨慎使用。剖宫产患者术中硬膜外、蛛网膜下腔及联合阻滞麻醉亦可能降低SVR，两者作用叠加，可使原有血流动力学异常迅速恶化。产科医生对于缩宫素在严重心脏病患者的使用剂量和时机上需要与心内科、心外科以及麻醉科等多学科团队密切配合。

妊娠合并结构性心脏病并发产后出血的预防针对产科病因的管理针对结构性心脏病的管理分娩前准备

针对产科病因的管理要重视产后出血的高危因素，特别是产科合并症的孕期管理，如子痫前期、子宫发育异常、双胎、羊水过多、前置胎盘等，尤其对血糖、血压的控制应更加严格，对营养及体重的控制更加精准，纠正贫血，补充铁剂，如妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病的管理。

针对结构性心脏病的管理再次确诊心脏病的诊断，明确心脏手术史和药物应用情况。通过12导联心电图、超声心动图和实验室检查结果，特别是血常规、血气分析、N端前脑钠肽（NT-ProBNP）、心肌酶谱、凝血功能状态等，孕期动态评估心脏并发症和心功能变化；机械瓣膜置换术后的患者，注意不同孕期抗凝药物的调整；必要时进行药物或手术治疗。

分娩准备分娩方式是妊娠合并心脏病并发产后出血的重要影响因素。阴道分娩可以减少产后出血，一般优先考虑镇痛下分娩，避免急产。第二产程尽量避免用力屏气，建议产钳或负压吸引助产。第三产程适当给予按摩子宫和牵拉脐带协助胎盘娩出。严重心脏病患者，推荐使用剖宫产分娩。手术会增加产后出血的风险，但妊娠合并心脏病风险分级较高的孕妇，特别是紫绀型先心病，往往未足月就出现心功能恶化等异常情况，极少能等待至分娩发动。

分娩时产后出血的预防性用药妊娠合并心脏病风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能正常的产后出血患者可以和普通患者同样处理；但妊娠合并心脏病风险分级Ⅲ～Ⅴ级，使用缩宫素，寻求缩宫素的最小有效剂量；0.5～5U缓慢静推，后续维持剂量多为0.72～2.5U/h。

预防性用药阴道分娩第三产程及剖宫产中先使用2U的缩宫素（生理盐水5mL稀释，大于10min缓慢静脉推注），使子宫出现有效收缩后，再给予500mL生理盐水稀释的10U缩宫素（36mL/h，12mU/min，持续给药4h），不明显增加血流动力学变化，且能很好地预防产后出血。在预防产后出血时缩宫素为一线药物，其他宫缩剂不常规使用或酌情慎用。无论何时均禁忌快速滴注或快速静脉注射未稀释的缩宫素。

其他缩宫药物卡贝缩宫素：亦可酌情用于心脏病患者的产后出血治疗。用法：100μg，子宫肌层注射、肌肉注射或者静脉注射。卡前列素氨丁三醇注射液：前列腺素F2α有强烈收缩血管的作用。用法：250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起效，血药浓度达峰时间为15～60min，半衰期8min，如产后出血无好转，15min后可重复给药与缩宫素联合应用时促宫缩效果较好。米索前列醇：建