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口腔门诊部医保管理制度范例

一、总则

第一条为了加强口腔门诊部医保管理，规范医疗服务行为，保障患者权益，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本门诊部实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本门诊部医保基金的筹集、使用、管理和监督。

第三条本门诊部医保管理遵循公开、公平、公正、高效的原则，确保医保基金的安全、合规使用。

二、医保基金管理

第四条医保基金来源

1.患者缴纳的医保费用；

2.政府补助；

3.其他合法来源。

第五条医保基金使用范围

1.口腔门诊部提供的符合医保政策规定的医疗服务；

2.药品、医用材料、医疗设备等费用；

3.医疗服务过程中发生的合理费用。

第六条医保基金管理

1.建立医保基金专户，实行专款专用；

2.按月编制医保基金使用报告，报医保部门备案；

3.严格执行医保基金使用规定，不得擅自扩大使用范围；

4.加强医保基金监管，防范医保基金流失。

三、医疗服务管理

第七条医疗服务质量管理

1.严格执行国家口腔医疗技术规范和操作规程；

2.加强医疗服务质量监控，确保医疗服务安全、有效；

3.加强医患沟通，提高患者满意度；

4.定期开展医疗服务质量评价，持续改进医疗服务。

第八条医疗服务价格管理

1.严格执行政府规定的医疗服务价格；

2.不得擅自提高医疗服务价格，损害患者利益；

3.加强医疗服务价格公示，接受社会监督。

第九条医疗服务项目管理

1.严格按照医保政策规定，提供符合医保支付范围的医疗服务；

2.加强医疗服务项目审批，确保合规合法；

3.定期对医疗服务项目进行清理，取消不符合医保政策的项目。

四、医保结算管理

第十条医保结算流程

1.患者就诊时，出示医保卡，进行身份验证；

2.门诊部根据患者病情，提供符合医保支付范围的医疗服务；

3.患者结算时，医保基金支付应由医保基金承担的费用；

4.门诊部与医保部门进行医保结算。

第十一条医保结算监督

1.加强医保结算过程监督，确保结算准确无误；

2.对医保结算异常情况，及时报告医保部门；

3.定期开展医保结算自查，提高结算质量。

五、医保基金监督

第十二条医保基金监督机构

1.设立医保基金监督小组，负责医保基金监督工作；

2.监督小组由财务、审计、医务等部门组成，独立开展工作。

第十三条医保基金监督内容

1.医保基金筹集、使用、管理情况；

2.医疗服务提供情况；

3.医疗服务价格执行情况；

4.医疗服务项目合规性。

第十四条医保基金监督措施

1.定期对医保基金使用情况进行审计；

2.对医疗服务提供情况进行现场检查；

3.对医保基金使用中的违规行为，依法进行处理；

4.加强医保基金监管信息化建设，提高监管效率。

六、违规处理

第十五条违规行为处理

1.对违反医保政策规定的行为，依法进行处理；

2.对违规使用医保基金的行为，追回违规资金，并依法进行处罚；

3.对涉及医保基金违规的医务人员，依法进行处罚，情节严重的，取消其执业资格。

七、附则

第十六条本制度自发布之日起实施。

第十七条本制度由本门诊部医保管理部门负责解释。

以下为具体内容丰富部分：

一、医保基金管理

1.医保基金筹集

（1）患者缴纳医保费用：患者就诊时，需出示医保卡，并按照规定缴纳医保费用。门诊部应当提供便捷的缴费方式，如现金、刷卡、微信支付等。

（2）政府补助：政府按照规定给予医保基金补助，用于弥补医保基金缺口。

（3）其他合法来源：包括捐赠、赞助等合法来源。

2.医保基金使用

（1）药品费用：门诊部应当根据患者病情，合理开具药品处方，确保药品费用合规合理。

（2）医用材料费用：门诊部使用医用材料时，应当选择质量合格、价格合理的材料，确保医用材料费用合规。

（3）医疗设备费用：门诊部使用医疗设备时，应当遵循经济、实用原则，确保医疗设备费用合规。

3.医保基金管理措施

（1）建立医保基金专户：门诊部应当在银行开设医保基金专户，实行专款专用。

（2）编制医保基金使用门诊部按月编制医保基金使用报告，详细记录医保基金筹集、使用、结余等情况，报医保部门备案。

（3）执行医保基金使用规定：门诊部严格执行医保基金使用规定，不得擅自扩大使用范围，确保医保基金合规使用。

二、医疗服务管理

1.医疗服务质量管理

（1）严格执行国家口腔医疗技术规范和操作规程：门诊部应当组织医务人员学习国家口腔医疗技术规范和操作规程，确保医疗服务安全、有效。

（2）加强医疗服务质量监控：门诊部设立医疗服务质量监控小组，定期对医疗服务质量进行监控，发现问题及时整改。

（3）加强医患沟通：门诊部应当加强与患者的沟通，了解患者需求，提高患者满意度。

（4）持续改进医疗服务：门