联盟项目初始审查申请表+复审申请表+递交文件清单（医院版）.docxVIP

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伦理审查申请书（初始审查）

（第一版）

项目基本信息

项目名称

申办者

（如果适用）

申请人联系人及其联系电话

组长单位

参加单位

涉及国家

及地区

起止时间

总例数

本中心承担例数

临床研究类别

（新药临床试验/医疗器械临床试验/临床研究）

□1.新药临床试验

试验药物名称：

IND/备案号：

注册分类：

□中药——□中药创新药；□中药改良型新药；

□古代经典名方中药复方制剂；□同名同方药；

□其它

□化学药——□化学药创新药；□化学药改良型新药；

?□仿制药；□其它

□生物制品——□生物制品创新药；□生物制品改良型新药；

□已上市生物制品（含生物类似药）；□其