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病历模板--腰椎间盘突出症--第1页
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姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市
性别:男常住地址:盐城市迎宾北路52号
年龄:61岁工作单位:-
民族:汉族入院时间:2014-11-2709:00
婚姻:已婚记录时间:2014-11-2709:28
职业:退休供史者:本人(可靠)
发病节气:小雪
主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累
后加重,卧床休息后减轻,曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下
肢疼痛再次发作,并逐渐加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来
我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见:神
志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛,行走活动轻度受限,纳食可,
大小便正常,睡眠欠安。
病历模板--腰椎间盘突出症--第1页
病历模板--腰椎间盘突出症--第2页
有“高血压”病史约8年,平素自服用降压药,血压控制一般;有“颈椎病”病史约6
年,平素发作时对症治疗,有“心律失常”病史约2年,平素室性早搏,有“脑梗塞”
病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年;发现空腹血糖偏高,测空腹血糖
达6.6mmol/l。
既往史:有“阑尾切除术”病史;无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史;无其他手术、
外伤史;否认有药物及食物过敏史;否认有输血史。
个人史:生长于原籍,居住生活条件可,无疫区居住史及放射物、毒物接触史。
平素性情随和,无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。
婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健。
家族史:否认有家族性遗传病史。
望闻切诊:神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,表情自然,面色有华,
体型为正力型,步履自然,自行入院,言语清晰,合乎逻辑,全身无异常气味,
舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
体格检查
T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg
神志清,精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房,自动体位,查体合作。全
身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛,头颅形
正,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道
病历模板--腰椎间盘突出症--第2页
病历模板--腰椎间盘突出症--第3页
通畅无畸形,口唇不绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软无抵抗,气
管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动平稳,听诊
两肺呼吸音清,无干湿性啰音;HR64次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未及明显杂
音。腹软,肝脾肋下未及肿大,Murphy,s征(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常,
麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、
肌张力均正常,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,肛门及外生殖器
未检。
专科检查
腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),
呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:右侧80°,左侧50°,加强试验
(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活
动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内
收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢
血循环尚可。双
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