病历模板--腰椎间盘突出症.pdfVIP

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病历模板--腰椎间盘突出症--第1页

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姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市

性别:男常住地址:盐城市迎宾北路52号

年龄:61岁工作单位:-

民族:汉族入院时间:2014-11-2709:00

婚姻:已婚记录时间:2014-11-2709:28

职业:退休供史者:本人(可靠)

发病节气:小雪

主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累

后加重,卧床休息后减轻,曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下

肢疼痛再次发作,并逐渐加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来

我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见:神

志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛,行走活动轻度受限,纳食可,

大小便正常,睡眠欠安。

病历模板--腰椎间盘突出症--第1页

病历模板--腰椎间盘突出症--第2页

有“高血压”病史约8年,平素自服用降压药,血压控制一般;有“颈椎病”病史约6

年,平素发作时对症治疗,有“心律失常”病史约2年,平素室性早搏,有“脑梗塞”

病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年;发现空腹血糖偏高,测空腹血糖

达6.6mmol/l。

既往史:有“阑尾切除术”病史;无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史;无其他手术、

外伤史;否认有药物及食物过敏史;否认有输血史。

个人史:生长于原籍,居住生活条件可,无疫区居住史及放射物、毒物接触史。

平素性情随和,无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健。

家族史:否认有家族性遗传病史。

望闻切诊:神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,表情自然,面色有华,

体型为正力型,步履自然,自行入院,言语清晰,合乎逻辑,全身无异常气味,

舌淡红,苔薄白,脉弦紧。

体格检查

T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg

神志清,精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房,自动体位,查体合作。全

身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛,头颅形

正,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道

病历模板--腰椎间盘突出症--第2页

病历模板--腰椎间盘突出症--第3页

通畅无畸形,口唇不绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软无抵抗,气

管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动平稳,听诊

两肺呼吸音清,无干湿性啰音;HR64次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未及明显杂

音。腹软,肝脾肋下未及肿大,Murphy,s征(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常,

麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、

肌张力均正常,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,肛门及外生殖器

未检。

专科检查

腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),

呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:右侧80°,左侧50°,加强试验

(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活

动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内

收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢

血循环尚可。双

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