一例D二聚体不升高的大面积肺栓塞.docx

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一例D二聚体不升高的大面积肺栓塞

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摘要：D-Dimer在临床中常常被用来排除静脉血栓栓塞症，在县级以上医院，“床旁快速检测”POCT已经广泛运用，其中就包括D-Dimer。通常因为D二聚体的敏感性较高，而特异性较差，它并不用于临床确诊静脉血栓栓塞症，包括肺栓塞；但也因为敏感性较高，它被用来排查肺动脉栓塞，也就是它的阴性预测值更加有价值。但临床病例也会给出不一致的结论，即即使D-Dimer阴性，也不能排除急性PTE，而且是大面积PTE。

病例，女，54岁。因“胸闷、气促、呼吸困难3天”急诊就诊。

患者三天前正常从事家务劳动，无明显不适。三天前的中午从蹲位站起，不明原因感胸闷、心悸，经休息症状有所缓解。患者第二天感觉疲乏无力，稍事活动即感气促，无畏寒、发热、咳嗽、咯痰、胸痛；次日即使静坐或者卧床，亦感呼吸困难，到当地医院就诊，诊治不详，经输液治疗后，症状不缓解，建议患者转我院就诊。三天来食欲不振，感头晕、乏力；无晕厥、胸痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、双下肢水肿；间断入睡，小便如常。

既往史：平素身体健康，无高血压、糖尿病、肝炎、伤寒、结核等病史。本地出生，未到过外地，无烟酒不良嗜好。适龄婚配，生育2子1女健康，配偶健康。绝经6年，无妇科症状。

入院查体：T36.5℃，P92次/分，R33次/分，BP123/84mmHg，SPO260%，神情，半卧位，颜面口唇紫绀，呼吸急促，语句连贯，无三凹征。颈静脉充盈，未见颈静脉异常博动。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及细湿性啰音，无哮鸣音及痰鸣音。心界不大，P2＞A2，各瓣膜区未闻及杂音。全服软，上腹部轻度压痛，肝脾未触及肿大，未触及包块，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。

辅助检查：

2017年3月20日（就诊当天）

①POCT心肺五项联检：CKMB＜1.0ng/ml;MYO99.2ng/ml;cTNI＜0.05ng/ml;BNP412pg/ml

DDIM294ng/ml，

②急诊凝血：PT13.5秒，INR1.25，APTT34.8秒，D-Dimer阴性。

③急诊血常规：WBC9.9×109/L;NEU81%;RBC3.54×1012/L,HCT0.45，HGB114g/L，PLT354×109/L

④急诊血气分析：

⑤急诊心脏彩超检查：左房、右室、右房增大，室间隔及左室后壁厚度正常，呈逆向运动，运动幅度正常，未见节段性室壁运动异常。TR估测肺动脉收缩压约83mmHg。结论：左房、右室、右房增大；三尖瓣、肺动脉瓣少量返流；肺动脉压增高（重度）；左室舒张功能减低。

⑥急诊胸部CT平扫检查（附图5）：所见：双肺纹理分布正常，边界清晰。右肺下叶可见一囊性空腔形成，其中可见液平面，右肺中、下叶可见片状高密度影，密度不均，肺门无增大，心脏明显增大，肺动脉段、右下肺动脉其中分支明显增宽、迂曲。结论：右肺中、下叶感染；右肺下叶肺气囊肿并感染；肺动脉高压、心脏增大。

⑦急诊肺动脉CTA检查所见（附图4）：右肺动脉干及右上肺动脉内条片状低密度充盈缺损，右肺下叶动脉分支内见低密度充盈缺损，管腔闭塞；左肺上叶舌段肺动脉内见条形低密度充盈缺损，肺动脉主干，左肺上动脉分支内见不规则充盈缺损，未见畸形血管；左肺下叶见斑片状高密度影，右心房、右心室明显增大，肺动脉明显扩张。结论：右肺动脉干、右肺上中下叶肺动脉、左肺上叶舌段肺动脉栓塞，并右中下肺动脉闭塞；右肺下叶斑片状高密度影，肺梗死可能。

2017年3月20日介入科肺动脉造影所见：患者下腔静脉位置变异在脊柱左侧，行双侧髂静脉造影未见充盈缺损；造影检查肺动脉血栓与肺动脉CTA检查结果相符。经造影导管灌注尿激酶20W单位，留置猪尾巴造影导管，返回病房继续经导管微量泵入尿激酶溶栓处理。

至此，患者已经明确诊断，回顾患者就诊经过，急诊科用两套检验方法，床旁及时检测及生化室凝血功能检测，患者D-Dimer均在正常范围内。此后患者接受溶栓治疗，检测血浆D-Dimer，才出现升高。见表：

检验项目

日期

3月20日

3月21日

3月22日

3月23日

3月24日

3月25日

D-Dimer

阴性

POCT:阴性

1.009H

1.04H

0.934H

0.863H

0.686H

PT

13.5

14H

17.4H

31.8H

79.5H*

179.90H*

APTT

34.8

41.9

40.2H

42.6H

42.9H

50.70H

TT

-

12.4

16.1

14.3

12.2

11.8L

FIB

-

3.99

5.11

5.47

6.22H

6.22H

AT

-

84%

78%

67%

69%

76%L

INR

1.25

1.2