2024版EAU指南之前列腺癌 根治性前列腺切除术PPT .pdf

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膀胱颈部的处理

在开方攵根治性前歹I」腺切除术(openradicalprostatectomy,RRP)中一些夕卜科医生将膀胱粘膜夕卜翻

作为一个独立步骤来执行旨在确保膀胱颈与尿道的黏膜对黏膜吻合并避免吻合口狭窄。

在将膀胱外翻的黏膜覆盖肌层与尿道黏膜外翻吻合在一起时这一步骤实际上可能会延迟肌层的

愈合。另一种选择是确保膀胱黏膜简单地包裹在完整的吻合中缝合。

一项非随机研究对211名是否行膀胱颈黏膜外翻的患者进行了比较,发现吻合口狭窄率没有显著

尊街泞中,吻合口狭窄的最强预测因素是吸烟习惯(目前是否吸烟)但机器人辅助根治性

前列腺切除术(RARP)相比，开放RP的狭窄率增加2.2倍。

膀胱颈保留

(Bladderneckpreservation)

虽然大部分尿失禁由膜性尿道的外尿道括约肌维持但膀胱颈的内尿道括约肌也起到了一定的作用。

因此，普遍认为保留膀胱颈以改善RP后的尿控恢复。

一项随机对照试验评估了RP术后12个月和4年时的失禁恢复情况结果显示在短期和长期内无论是

客观还是主观尿控,均有所改善且对肿瘤学结果没有不良影响。SR证实了这些发现。然而,对于位

于前列腺底部的癌症切缘情况仍然令人担忧。

正如一项针对特定位点边缘状态的SR研究发现在保留膀胱颈的情况下平均切缘阳性率为4.9%,而在

不保留膀胱颈时仅为1.9%。

这项研究没有结论但如果已知前列腺基底部存在显著的肿瘤细胞，在保留膀胱颈时应谨慎。当肿瘤

远离基底时,应常规进行膀胱颈保存。然而对于较大中叶或既往经尿道前列腺电切术患者亦无法保

留膀胱颈。

尿道长度保留

膜性尿道位于前列腺尖的远端主要负责尿失禁,以及其周围的盆底支撑结构。它由围绕平滑肌内层

的外部横纹肌鞘组成。术前核磁共振成像显示膜性尿道的长度变化很大。

系统综述和荟萃分析发现术前MRI检查发现的膜性尿道长度每增加一毫米就能改善RP后的早期失

禁板复。术前MRI测量南波大膜性尿道长谶是RP后一个月内拔复尿失禁的独立预后因素在12个月时

仍具有预测意义。

因此RP期间尽可能多地保留尿道长度可能会最大限度地提高早期恢复的机会。术前在MRI上测量尿

道长度也可能对于患者咨询术后早期尿失禁的相对可能性有评估意义。

拔除尿管前的膀胱造影

拔除尿管前行膀胱造影以判断是否有明显的吻合口痿。如果发现这种

痿口则可以延迟拔除尿管/以允许吻合口的进一步愈合和封闭。

然而小型对比研究表明在手术后8至10天拔除尿管前膀胱造影用于评

估吻合口痿并不表示为SC。

使用膀胱造影对于患有LUTS、大前列腺、既往经尿道前列腺电切术或

膀胱颈重建的患者可能会受益因为这些因素与漏尿有关。经直肠增强

超声造影亦是一种可替代的方案。

导尿管

在RP期间常规放置导尿管以便在膀胱尿道吻合愈合时使膀胱静止并排出尿液。

与大约一周的传统导管留置时间相比一些中心选择通常在与后壁重建完全吻合或吻合较

为确切的患者中在围手术期早期（术后第2-3天）拔除导尿管。没有发现有更多的并发症发生。

尽管较短的导管插入时间与更有利的短期功能恢复有关但未发现与留置较长时间之间在功

能恢复上有差异。

一项随机对照试验显示无论是否在拔除导尿管之前预防性使用环丙沙星拔出后尿路感染

的发生率均无差异这表明在移除导管时不应给予抗生素。

作为经尿道导尿管的替代方案建议在RP期间插入耻骨上导尿管。一些研究表明术后感染

和疼痛方面的问题较少而其他研究则没有发现任何差异。没有发现对远期功能恢复结果的

有何影响。

盆腔引流管的使用

传统上RP中使用盆腔引流管用于在进行PLND时潜在的膀胱尿道吻合口漏尿、血液或淋

巴液的引流。

目前已经在机器人辅助腹腔镜