保留神经直肠癌根治术讲解课件.pptVIP

保留神经的直肠癌根治术北京大学临床肿瘤学院顾晋

进展期直肠癌近年来生存率有所改善?ExtendedLymphadenectomy?TotalMesorectalExcision(TME)

TME及广泛淋巴结清扫术的问题?泌尿系统功能障碍?性功能障碍?肛门括约肌失调

Tsuchiya(1983)?PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)?AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)

直肠的淋巴引流和神经支配?直肠中下段瘤直肠上动脉肠系膜下动脉腹主动脉旁?侧方淋巴引流直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结

PANP与根治性广泛淋巴结清除术?低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁?低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布

植物神经?内脏神经分布内脏，心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维植物神经?植物神经交感部---中枢位于胸腰副交感---中枢位于腰骶部

下腹神经特征?粗大?位置固定，腹主动脉分叉处?呈网状联系?分叉后左右下腹神经还有较大分支?射精功能

骨盆内脏神经特征?细小，发自骶前孔2—4?在侧韧带处应注意细小丛状纤维?与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护?侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁?骨盆内脏神经司阴茎勃起

男性生殖功能?勃起（Erection)--骨盆内脏神经?射精（Ejaculation)--下腹神经

NVB血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束（NVB）?极细纤维?与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行?共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中

生殖功能障碍?勃起?射精

PANP对泌尿功能的影响?尿失禁?尿潴留?尿频?残余尿---可测量

PANP的分型（Moriya,1995)?Ⅰ型：全部保留自主神经（TPAN)?Ⅱ型：全部保留骨盆神经。切断交感神经（CPPN)?Ⅲ型：部分保留骨盆神经（PPPN)

PANP的分型(Sugihara,1996)?Ⅰ型：全部保留自主神经?Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛?Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛?IV型：完全切断骨盆神经

PANP的适应证?Age60yrs,,male?I型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移?II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移

PANP的适应证?III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结转移（限于单侧）?IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移

PANP的术前准备?EndorectalUltrasonography(EUS)?CT?BUS

?III型较易完成?III型仅保留单侧?预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠?侧韧带以下应注意

PANP术后泌尿生殖功能的判断?术前及手术半年后进行（术后6--12个月）?问卷形式?面谈?缺乏有效的生理指标

泌尿功能障碍?(-）功能正常，无泌尿功能障碍?(+)轻度功能障碍，尿频，残余尿=50ml?(++)中度功能障碍，尿频，残余尿50ml?(+++）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管

PatientFollow-up?Assaystumormarker(CEA,CA19-9)?Liverultrasonographyevery3months?Abdominal-pelvicCTscans?Chestroentgenographyevery6-12months

PANP的疗效评价Mortya?306例PANP复发21%，多为DukesC期病人?DukesA、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高

传统根治手术?泌尿功能低下30--70%?阳痿18--34%19--59%?无射精

PANP保留泌尿及生殖功能?Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护

*Saito术前放疗+PANP5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo广泛淋巴结廓清术5年生存DukesB88%DukesC61%局部复发6%

PANP与根治性广泛淋巴结清除术Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意）?肠系膜下丛LN(+)70.4%?腹主动脉丛LN(+)66.7%?上下腹神经丛LN(+)50.0%?右侧下腹神经LN(+)35.7%

PANP并发