当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施（下）剖析.pdfVIP

当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施（下）剖析--第1页

当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施(下)

内部风险

1.理赔员工的专业能力风险

在保险理赔过程中，如何准确认定保险责任、确定保险事故损失，防范骗

赔风险，都需要理赔人员具有良好的专业水准和丰富的实践经验。如果理赔人

员的业务技能不高、经验不足，往往导致超额赔付。举例来说，车险方面主要

表现为受损车辆的零配件是否换修，往往需要专业技术人员做出鉴定。由于部

分理赔人员缺乏相应的汽车维修专业知识，往往不能有效控制赔款；人伤案件

方面，伤员治疗及用药情况需要专业的医疗人员跟踪、调查，并对不合理医疗

费用予以剔除。但由于保险公司医疗审核人员素质参差不齐，没能充分发挥应

有的作用。此外，理赔人员责任心不强、工作不认真，或在履行岗位职责时不

细致、不深入，定责定损不准确，甚至明显错误，也会给保险公司造成赔付损

失。

对此，保险公司要不断优化理赔队伍结构，在建设专业化团队方面要全力

推进理赔员工定级管理和资格认证制度，提高专业技能；建立健全理赔业绩评

价体系，完善薪酬分配和员工激励约束机制，不断提升理赔人员的工作积极

性，提高工作的荣誉感和责任感。

2.理赔信息技术应用相对滞后于业务发展

当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施（下）剖析--第1页

当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施（下）剖析--第2页

主要表现为各类理赔数据的全国性集中管控、跨省份跨地区的理赔信息共

享及全国通赔处理系统还不完善；远程定核损、影像传输、无纸化办公等先进

的理赔手段的使用还很有限，等等。

随着保险业务的不断发展，信息技术已成为不可或缺的手段，是提高理赔

效率、降低理赔成本、加强理赔管控的必由之路。为此，保险公司必须加强信

息技术的开发与应用。一是加强数据的电子化管理，定期清理系统中的垃圾数

据，严禁人为删改，保障数据的真实、准确。二是加大IT技术的投入与应用，

完善升级已有的理赔业务处理系统，进一步加快案件的处理速度，有效提升客

户满意度。三是积极引入GPS定位、手机自助照相、网上传输理赔单证、远程

定损等新技术，在提高内部工作效率的同时，不断强化高科技手段对理赔成本

的节约和对理赔质量的控制作用。

3.理赔数据质量有待提高

数据质量建设是保险公司提高市场竞争力的基础工程，数据质量的高低直

接影响公司的经营管理水平，是重大决策的关键依据。其中理赔数据质量甚至

关系到保险公司经营利润。但是目前保险公司的理赔数据质量却不容乐观。尽

管各家保险公司对数据的规范性、完整性、准确性等都有严格要求，并且也经

常进行清理检查。虽然数据质量得到一定改善，但由于一边清理，一边又因为

人员录入错误、系统设置问题、操作不规范等诸多原因，不断产生大量的垃圾

数据和异常数据(特别是有关未决赔案的理赔数据)，不仅会对系统造成负担，

不利于对理赔业务进行监控管理，还会影响未决赔款准备金提取和公司会计报

表的合理性。

因此，一是要提高理赔基础数据录入人员的责任心，认真把好第一道关，

从源头保障数据质量；二是对赔案处理系统进行一些录入设置，自动校验数据

当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施（下）剖析--第2页

当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施（下）剖析--第3页

的合理性，避免一些简单的逻辑关系错误；三是制定并要求所有分支机构严格

执行理赔数据清理计划，定时删除系统中的无效数据；四是定期开展数据质量

监控、检查及考核工作，制定罚则，发现违规行为及时纠正，最大限度地减少

数据质量问题。

4.理赔各环节的超额赔付问题较多