休克的监测与护理.docx

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休克的监测与护理

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R473.5B1672-5085（2014）11-0204-02

休克，因病情发展迅速而危重，能否及时抢救治疗对预后极为重要，而有效的监护是抢救治疗休克病人取得成功的关键，这里就自己多年在临床实践中的做法作一总结，不当之处请同行专家予以指正。

一、生命体征的监护

（一）血压

血压的变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差的变化意义更大，同时可根据休克初期测得的血压，估计出血性休克的失血量，对休克程度进行监测。休克未纠正前应每15-30分钟监测一次，待休克好转，收缩压平稳升至12kpa以上，可改为一小时监测一次，直到休克及并发症获纠正。

1、收缩压低于11.33kpa（或低于原血压水平的30%），脉压差低于4kpa，提示休克早期，如为失血性休克患者，估计失血量在1500ml左右；收缩压低于10.67kpa，脉压差低于2.67kpa，提示休克中期，估计失血量在1500-2000ml（指失血性休克患者），应注意防止急性肾衰的发生；收缩压低于8kpa或更低，甚至为零时，提示为重度休克或休克晚期，此时往往并发急性肾衰，估计失血量在2300ml以上（指失血性休克病人）。如收缩压实然升高，甚至高于正常值，提示休克并发脑水肿，应在补充血容量的同时，进行高渗性脱水治疗。

2、用升压药后，如血压仍低不回升，提示血容量未补足或酸中毒未纠正或心力衰竭，应改变治疗方案，扩容的同时纠酸。

（二）脉搏

休克患者脉搏的变化先于血压的变化，对并发症的出现有监护意义。

1、脉搏大于120次/分，且细弱，提示心输出量减少，见于休克早期或心衰。脉搏大于160次/分，伴有间歇或短绌脉，多见于心源性休克，提示合并心律失常，需及时作心电图检查，了解心功能情况。

2、脉率由快变慢，甚至小于60次/分，如脉洪大，提示休克可能并发脑水肿；如细弱或摸不清脉搏，则提示心肌收缩无力，休克处于衰竭期。

（三）体温

体温是机体代谢活动的标志，尤其是皮肤温度的变化，客观反映着微循环障碍程度。

1、腋下体温低于36℃，提示休克晚期或重度休克。突然高热，体温超过39℃，伴有寒战，多见于感染休克和过敏休克早期。如肛温与体表皮肤温差大于3℃以上，提示未稍血管收缩，血容不足，需扩容治疗，小于1℃时，提示血容已足，应慎重补液。

2、皮肤温暖或由凉转温，而且红润，提示微循环状态良好，多见于感染性休克早期，应用外压药有效或血容量已补足。如皮肤发凉，而且苍白，发绀或花班，提示微循环障碍，血容量不足。如指趾端发凉，肢端与躯体皮肤间的温差大，提示休克早期，如发凉继续延至肘及膝部，肢端与躯体的温度变小，为重度休克。发现全身厥冷或出冷汗，腋下体温低于36℃，休克多处于衰竭状态，并有其它并发症的发生。

（四）呼吸

休克早期呼吸没有多大变化，但呼吸的变化可反应缺氧的程度。

1、呼吸大于24次/分，且深，提示缺氧或酸中毒，呼吸大于40次/分，呈抽拉样，提示休克晚期或休克衰竭。

2、呼吸频率和节律变化。呼吸快、慢、深、浅不一，且有间歇和叹息，提示呼吸中枢的兴奋性明显降低，为休克衰竭期，是呼吸停止的先兆。

（五）、意识

意识变化反映休克程度和微循环障碍程度。

1、意识清楚，反应良好，提示微循环障碍不明显，为轻度休克，如为失血性休克患者，估计失血量不超过1000ml。

2、意识模糊，表情淡漠，提示微循环障碍，血容量不足，缺氧，为休克中度，估计失血量为1500ml左右（指失血性休克病人）。

3、谵妄，燥动不安，提示微循环障碍，血容量明显不足，组织缺氧，估计失血量在1800-2000ml之间（失血性休克患者），休克较重。

4、嗜睡，提示休克处于严重程度，血容量严重不足，脑组织严重缺氧，由兴奋转为抑制，估计失血量在2000ml以上（指失血性休克病人）。

5、昏迷，提示休克处于衰竭状态，脑组织缺氧更加严重，伴有心、肺、肾等功能衰竭。

（六）瞳孔和眼底

瞳孔的改变一般发生在休克衰竭期，反映中枢神经系统的变化和昏迷程度，也是判断休克抢救无效而死亡的指标之一。眼底变化反映血容量及微循环障碍程度。

1、瞳孔缩小，反映迟钝，提示休克并发急性肾衰。瞳孔由小变大，对光反应消失，提示休克处于极度衰竭，死亡。两侧瞳孔散大，对光反应存在，提示应用阿托品类药物达到化量。如两侧瞳孔不等圆不等大，则多见于休克并发颅内压升高，脑水肿或创伤性失血性休克合并颅脑损伤。

2、眼底动脉痉挛，多见于感染性休克早期，眼底动脉扩张，静脉瘀血或出血，见于休克晚期。如眼底视神经乳头水肿，提示并发脑水肿。

二、扩容过程的监护

（一）经补充血容量后，尿量仍少于20ml/小时，应进一步检查作尿量试验来鉴别：用速尿40mg（或1mg/kg/次）给静脉快速注射，如尿量大于40ml/小时，提示肾功能良好，应继续扩容，反之，则说明有急性肾衰或肾损害