住院患者病情风险评估表.docxVIP

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姓名：性别：年龄：科别：床号：病历号：

项目

内容

评分

一、

暴力

攻击

风险

评估

1.既往经常出现冲动毁物，肇事肇祸等暴力行为

2.偶尔发生冲动暴力行为

3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为

4.有药物、酒精滥用史

5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状

6.有明显的社会心理刺激

7.治疗依从性差

二、

自杀

风险

评估

量表

（NGASR）

1.绝望感

2.近期负性生活事件

3.被害妄想或有被害内容的幻听

4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失

5.人际和社会功能退缩

6.言语流露自杀意图

7.计划采取自杀行动

8.自杀家族史

9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失

10.精神病史

11.鳏夫/寡妇

12.自杀未遂史

13.社会-经济地位低下

14.饮酒史或酒滥用

15.罹患晚期疾病

三、

擅自离院风险评估

1.既往有出走史

2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串

3.不安心住院，有企图出走念头或意图

4.近一周内有企图出走行为

四、

健康

风险

评估

1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱

2.个人生活部分或完全无法自理

3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗

4.其他

评估日期：评估者：

结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。

表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。

表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。

表四：存在任意一项即视为存在风险。