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病历整改措施报告

病历整改措施报告

在现在社会，报告的使用频率呈上升趋势，报告中提到的所有信

息应该是准确无误的。在写之前，可以先参考范文，以下是小编为大

家整理的病历整改措施报告，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需

要的朋友。

病历整改措施报告1

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部

分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、

及时性和客观性。

（一）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础

资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、

严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途

径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客

观检验标准之一。

（二）目前病历质控工作中存在的问题：

（1）科室领导重视不够

（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。

（3）医务人员对病历书写要求掌握不够

（4）惩罚力度不够

二、病历书写质控的流程管理

（一）医院建立三级病历质量管理体系。

第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第二级：病案室负责各科室病历的及时性。

第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相

关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

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各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病

案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负

责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历

的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面

考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出

汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

检查标准的法律依据

1、《xx省住院病历内涵质量评估标准》

2、《医疗机构病历管理规定》

3、《中华人民共和国执业医师法》

4、《医疗机构管理条例》

5、《医疗事故处理条例》

质控内容

（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑

难、死亡病例讨论、术前讨论等制度

（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

（四）明确评价标准及奖惩措施

1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成

病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次

待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。

3、病历评比结果公示

医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣

（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病

历缺陷内容，奖惩金额数等。

（2）每次有报告及整改措施。

病历整改措施报告2

一、病历书写总体质控目标