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病历书写制度

病历书写制度

在充满活力，日益开放的今天，接触到制度的地方越来越多，制

度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、

学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常

开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力

的应用文。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？下面是小编收集整

理的病历书写制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

病历书写制度1

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公

室。

主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任

副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责

本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生

部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关

要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》

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（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中

医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量

评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案

质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解

病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后

检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按

病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后

送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）

及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）

要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠

正缺陷。在病历首页签字时应认真