护理风险评估量表.pptVIP

1惯用护理风险评定量表护理风险评估量表第1页

新护理文书书写标准经入院评定（初筛）后,对存在自理能力缺点、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）患者,利用相关护理风险评定量表,对其某一高危风险进行深入评定,将评定结果简明统计在护理统计单上；并依据患者实际,对其高危风险进行动态评定。护理风险评估量表第2页

疼痛评定量表压疮危险原因评定量表（Braden量表）日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）跌倒/坠床危险原因评定量表（Morse量表）非计划拔管评定泌尿系感染风险评定Autar深静脉血栓形成风险评定表护理风险评估量表第3页

疼痛评定量表护理风险评估量表第4页

二评定方法1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛2、评定工具：数字评分法：用0—10数字代表不一样程度脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。3.疼痛部位、性质、时间：打勾选取护理风险评估量表第5页

三疼痛评分时机新入院病人、转科患者当班内评定。患者主诉疼痛时当班必须评定一次。麻醉清醒后。住院期间发生过疼痛病人天天15:00评定一次并统计到三测单上。药品镇痛:口服药品1h和静脉/肌内注射镇痛药品后30min评价镇痛效果。护理风险评估量表第6页

四镇痛效果评价完全缓解:疼痛完全消失。部分缓解:疼痛显著减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解:疼痛有些减轻，但仍感到显著疼痛，睡眠生活受干扰。无效:疼痛没有减轻。护理风险评估量表第7页

四统计:疼痛初评后如评分≥3分患者,需建立疼痛评分表,每班进行动态评定一次直至＜3分以下为止。护理风险评估量表第8页

新观点疼痛是不需要忍耐。疼痛是病人主观感受,病人说痛就痛,说有多痛就有多痛。到达无痛,急腹症也应该边止痛边治疗‘阿片不等于鸦片,用在镇痛时成瘾性几乎为零,无天花板效应。疼痛是病人第五生命体征。卫计委即将出台行业标准。护理风险评估量表第9页

压疮危险原因评定量表（Braden量表）护理风险评估量表第10页

（一）感觉：对压迫相关不适感觉能力（反应能力）。1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛感觉受限。2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟、烦躁方式表示肌体不适；或者机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是全部时间都能用语言表示不适感；或者机体一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4.不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感感觉缺失。一评定项目护理风险评估量表第11页

一评定项目（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿程度。1、持久潮湿：因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就能够发觉患者皮肤是湿。2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单天天最少换一次。3、偶然潮湿：天天大约需要额外换一次床单。4.极少发生潮湿：皮肤通常是干燥，只需按常规换床单即可。护理风险评估量表第12页

一评定项目（三）活动度：体力（躯体）活动程度。1、卧床不起：限制在床上。2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没有行走能力。3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助情况下偶然能够走一段路，天天大部分时间在床上或椅子上度过。4.经常步行：天天最少2次室外行走，白天醒着时候（治疗时间不算）最少每2h行走一次。护理风险评估量表第13页

一评定项目（四）可动性（移动能力）：改变和控制体位能力。1、完全不能：没有帮助情况下不能完成轻微躯体或四肢位置变动。2、严重限制：偶然能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常或显著躯体位置变动。3、轻度限制：能经常独立改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。4.不限制：独立完成经常性大幅度体位改变。护理风险评估量表第14页

一评定项目（五）营养：通常摄食情况。1、恶劣：极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2；天天能摄入3份蛋白量（肉或者乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。2、不足：从来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3；天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品）；偶然能摄入要求食物量，或者可摄入略低于理想量流质或者管饲。3、适当：可摄入供给量二分之一以上；天天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能到达绝大部分营养所需。4.良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，两餐间偶然进食；不需其它补充食物。护理风险评估量表第15页

一评定项目（六）摩