老年人中医药健康管理服务记录表 .pdfVIP

中医药健康管理服务记录表

姓

名：

编号：□□□-□□□□□

请根据近一年的体验没有(根有时(有些总是

很少(有一经常(相当/

和感觉，回答以下问本不/从/少数时(非常/每

点/偶尔)多数时间)

题。来没有)间)天)

(1)您精力充沛吗？

（指精神头足，乐于12345

做事）

(2)您容易疲乏吗？

（指体力如何，是否

稍微活动一下或做一12345

点家务劳动就感到

累）

(3)您容易气短，呼吸

12345

短促，接不上气吗？

(4)您说话声音低弱无

力吗?12345

（指说话没有力气）

(5)您感到闷闷不乐、

情绪低沉吗?（指心情12345

不愉快，情绪低落）

(6)您容易精神紧张、

焦虑不安吗?（指遇事12345

是否心情紧张）

(7)您因为生活状态改

变而感到孤独、失落12345

吗？

(8)您容易感到害怕或

12345

受到惊吓吗?

(9)您感到身体超重不

1234

轻松吗?(感觉身体沉5

(BMI＜(24≤BMI(25≤BMI（26≤BMI＜

重)[BMI指数=体重(BMI≥28)

24)＜25)＜26)28）

（kg）/身高2（m）]

(10)您眼睛干涩吗?12345

(11)您手脚发凉吗?

（不包含因周围温度

12345

低或穿的少导致的手

脚发冷）

(12)您胃脘部、背部

或腰膝部怕冷吗？

（指上腹部、背部、12345

腰部或膝关节等，有

一处或多处怕冷）

(13)您比一般人耐受

不了寒冷吗？（指比

别人容易害怕冬天或12345

是夏天的冷空调、电

扇等）

(14)您容易患感冒吗?123