休克复苏的容量管理课件.pptVIP

休克复苏的容量管理

内容提要nnnnnnn

一休克的本质与分类n

nnn

休克?总是有原发病的表现?可以伴随低血压表现?组织灌注不足以满足组织对氧的需求?伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等

休克的分类nnnnnnnnnnnn

各型休克的血流动力学特点

nnnn

nnnn

nnnn

nnnn

二休克的病理生理nnn

2023/9/11星期一

2023/9/11星期一

2023/9/11星期一

2023/9/11星期一

nn

nnnnnn胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复

低血容量的危害循环血容量降低静脉回流减少负荷降低心输出量减少组织低灌注心脏前nn循环血容量降低微循环妥协障碍多脏器衰竭器官功能

液体复苏的目的维持血管内液体量nnn恢复有效的组织灌注重建并维持组织氧需与氧供间的平衡

三休克复苏的监测与评估微循环障碍影像监测2023/9/11星期一

血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注

ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)

n

nn因此,单一CVP和PAWP测量值的价值有限正常值nnKumarA,CritCareMed.2004;32:691-699.

nnnnnnnnnn

容量治疗成为循环支持重要内容nn

MAP=CO×SVR前负荷HR×SV后负荷心脏功能：心肌瓣膜传导心包

指标判定明确并定量液体缺失或提示液体缺失的指标最常见的是低血压或心动过速?其次是少尿，其可能提示肾脏低灌注或组织灌注明显降低?皮肤灌注，尤其是肢端很可能是有用的临床指标，但除了监测脚趾温度和舌下PCO外很难在床边定量监测?2乳酸是很好的反应无氧代谢的指标，因此用于判断组织低?灌注的严重程度，但在液体治疗过程中，当组织低灌注得以纠正时，其不能作为即时反应的指标

液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧合！组织灌注指标：n局部指标：心肌缺血n尿量、Bun、Cr神志变化转氨酶、胆红质及乳酸脱氢酶变化凝血时间胃粘膜或舌下Pco变化2全身指标：血乳酸n混合静脉血氧饱和度

液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧合！灌注改善的指标：临床指标：肢端温度、皮肤色泽弹性、毛细血管n再充盈速度、尿量等静态指标：MAP、充盈压n流量：肺动脉插管、多普勒、阻抗等组织灌注监测：ABG/乳酸、组织氧合、组织PHnn值等联合应用n

常用血流动力学监测nnn

血流动力学的n液体反应性概念：扩容治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示扩容治疗有效，液体反应性好nnn

vv???

?????

v目前尚不存在准确评价前负荷的黄金指标。v需要综合所能得到指标和临床资料进行个体化判断。v静态前负荷指标的动态监测仍是最基本手段。？

n

低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)

24小时内恢复正常者，生存率为100％n24～48小时为78％48小时仅为14％nnCoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143

全身组织是否缺氧:------是休克更为敏感的监测指标氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧输送OXYGENDELIVERY

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min41

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min

20vol%=20ml/dl5L/minute250ml/min

nn

nnGOMERSALLCD.CritCareMed,2000，28:607-614.

正交偏振光谱成像(OPS)

微循环监测OPS(正交极化光谱图像)/SDF(旁流暗场)光源转换为550nm血红蛋白为吸光点－－天然造影剂

正常52

休克53

四休克的液体选择晶体液胶体液林格氏液白蛋白明胶羟乙基淀粉右旋糖苷生理盐水血浆?改良液体明胶HES200/0.5HES130/0.4尿联明胶聚明胶肽

液体种类?????

液体种类晶胶