门诊药房药品发放差错原因分析及防范对策.docx

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门诊药房药品发放差错原因分析及防范对策

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?【摘要】目的?探讨门诊药房药品发放差错事件发生的原因，提出预防措施。方法?对我院2014年1月2017年3月的门诊药房药品分发不良事件进行分析，探讨其发生原因，防止医疗安全隐患的发生；结果?药剂人员主观因素是发生不良事件的主要原因。结论?为了保证患者可安全、合理用药，必须要提高药剂人员安全意识，规范操作流程，合理规避药房药品分发不良差错发生。因此，分析门诊药品分发不良差错事故的原因，并提出相应的预防对策，保证门诊药房药品分发的准确性和科学性，可有效的降低门诊药房药品分发差错的发生。【关键词】门诊药房药品分发不良事件;原因分析;防范对策

药房是保证患者和大众用药安全的重要环节，药房及其药剂人员在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用[1]。门诊药房分发工作的好坏，决定了患者用药的安全性以及合理性，直接关系到患者的生命安全。虽然，医院的管理者一直在强调该项工作的重要性，经过不断的努力，门诊药房调剂工作中的差错事件在不断减少，但是，差错事件时有发生。现笔者对门诊药房在2014年1月2017年3月调剂差错的发生原因进行分析，并提出相应的预防对策，确保患者用药的安全，现报告如下。

1资料及方法????1.1一般资料选择医院门诊药房在2014年1月2017年3月发生的药品分发不良事件143例，其中，医生处方错误26例，药品品种的差错28例，药品规格不同发放错误15例，数量差错14例，剂量、剂型差错13例，药品外包装相似的差错14例，错发8例，变质、不合格的药品发给病人2例，审方不严导致发药差错12例，发药时间未交代清楚12例。????1.2差错原因分析?

1.2.1?处方错误多为医生的原因导致，主要有以下几方面问题：⑴医师未完全熟悉和掌握药物具体作用及实际意义，导致与诊断不符；⑵医师存在错误书写或者笔误，如药物的名称、浓度、剂量、剂型、用量、给药途径、给药次数错误；⑶医生不熟悉药物不同商品名，或同类药物存在不同品种出现重复用药事件；⑷医师不熟悉用药政策，使用药剂量超过标准等；⑸医师未熟悉和了解药品的不良反应、注意事项等。

????1.2．2发放错误：⑴工作责任心问题，在工作时间接听电话、聊天等，药品保管人员没有认真检查造成库存药物超过有效期，粗心大意分发过期或霉变的药物差错；⑵没有认真履行对患者进行用药指导职责，没对剂型、保质期、用法和用量、药物的相互作用进行告知等，尤其是老年人及儿童特殊人群的用药告知；⑶工作不细心，将?标签或外包装相似的药品发错，或者将药名相似的药物发放错误；⑷病人较多，忙中出错。如多名患者同时等待取药，造成错发、多发或者漏发等情况。???1.2.3药品规格不同发放错误：目前，由于药品购进有不同的厂家，有进口、国产的药品，同一种药物出现不同的厂家生的不同的规格，剂量、剂型的药品，也是导致发放错误的原因之一。???1.2.4审方不严导致发药差错??医生处方存在用法、用量不对，药师审核不认真，未能把好关而发生错误。???????

1.2.5药房工作人员素质的影响相关人员平时不注重学习，药学知识、信息落后，业务水平偏低也是门诊药品差错事件发生的原因之一。2防范对策

2.1加强药房制度管理药房作为直接面对患者的医疗服务窗口,承担着药品安全及发放正确药品的重要职责,同时也是药剂师与患者沟通的重要医疗渠道。所以我们应从医院药房管理实际出发,结合药房实际，制定适合医院具体工作的制度及规范服务实施细则。建立健全监督机制，分发药品应做到三查七对，并确保有人复核，对药品标签、包装、用量、剂量等做到准确、肯定，注意查看辅助标志，如摇匀、外用、注射等。制定差错防范管理制度，并认真加以落实，做到人人知道防范,人人学会防范,保证正常秩序，提高服务质量，防止药房差错发生。

2.2.加强人员管理人员管理是药房管理的核心,也是确保药房质量管理的关键.首先要注重提升相关人员的职业素质与技能,其次是加强责任意识与管理意识的建设.在工作中,要加强相关人员工作责任心,严格执行配方制度,调剂室药师调配处方时一定要做到四查十对，认真阅读处方内容,全面了解处方要求,做到准确无误地做好调配工作,避免差错事故的发生，提升管理质量与效率。

2.3培训学习加强医师和药学人员的业务能力培训，为了防范上述差错事件的发生，根据发生的原因，从源头抓起，医院采取多种方式，对医、药剂人员进行药学知识培训，学习现代药学及相关专业的新理论、新知识,促进药学人员知识的更新，使其掌握药物的药理作用、治疗作用、不良反应、配伍禁忌等；熟悉医院新进药物名称、浓度、剂量、剂型、用量、给药途径等，同时指导医生合理