从血分湿热论治疑难病课件.pptVIP

从血分湿热论治疑难病1

在我国南方地区，湿热病与湿温病较为常见。由于其起病缓慢、症候隐匿而常被患者忽视，临床上，中医医生也往往不太重视湿热的治疗，加上治疗湿热的中成药少之又少，许多湿热病患者失治误治，使气分湿热进一步深入，发展成为血分湿热，导致病情加重、病变复杂而成为疑难病。n2

文献综述：《内经》提到“湿热”如“湿热不攘”，但没有提湿热治疗。nnn《伤寒》提湿热主要在阳明病的发黄，治疗有茵陈蒿汤。《金匮》许多方可借用治疗血分湿热，如赤小豆当归散、大黄蛰虫丸、当归贝母苦参丸、当归芍药散、薏苡附子败酱散等等。张元素：当归拈痛汤nn《温病》：叶天士、薛生白、吴鞠通等。3

湿热与湿温鉴别：n湿热——外感或内伤，一般不发热，病程进展缓慢，外感易致皮肤病，内伤多见脾胃病。湿温——外感，发热，热邪较重，进展较快，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。4

温病辨证方法是横向辨证（卫气营血）与纵向辨证（三焦）相结合nnn卫分、气分之间，营分、血分之间比较难区分，临床可简化气分、血分。三焦之中，上焦较少，中、下焦较多，因为湿邪重浊，有下趋之势。5

血分湿热与瘀血＋湿热的鉴别，要从疾病发展过程来分析。nn一般来说，湿热入血分少提，痰饮入血分不提（从浓度看，痰饮水湿）。6

1、血分湿热的辨证血分湿热来源于湿热病或湿温病在气分湿热阶段没有及时清利湿热，导致湿热在体内胶结日久而深入血分。所以，血分湿热的病人有感受湿热或内生湿热的起因，有长期气分湿热的临床表现，大多有失治误治的经历。n7

血分湿热患者有感受湿热或内生湿热的起因，如居住地气候湿热，即温度高和湿度高，像广东春夏之交时的气候，暑天贪凉饮冷，暑天大汗出而立即进入空调室内，住所潮湿，如家住一楼或地下室，或喜欢睡地上，或露天睡觉，喜欢玩水或常下水作业，常淋雨或冒雾行走，汗出湿衣而不及时更换，大汗出后立即洗浴或游泳，平时喜欢饮酒或油腻饮食，常喝冰冻饮料，喜欢甜食，或过多饮用糖水等。n8

血分湿热患者有长期气分湿热的临床表现，气分湿热有其共同特征，但也因湿重热重的不同，湿热在上焦、中焦、下焦的不同而症状有所差异。湿热的症候特点：矛盾——怕冷也怕热，吃热食上火，喝冷饮胃痛，少穿衣服冷，多穿衣服出汗，困倦又难入睡，不受补又不耐泻，大便有时干结有时稀烂，吃得少而肥胖，吃得多而消瘦。nn9

气分湿热的共同特征有面黄、皮肤黄、尤其是手掌皮肤发黄、甚至目黄、汗出而粘、口粘不爽、食后腹胀、大便粘滞、解之不爽、尿短而黄、舌体胖大、舌苔黄腻、脉濡数或滑数或弦细。nn热重者易发热、汗出烦躁、咽喉不利、口疮频发、齿衄牙宣、失眠多梦、大便干结、小便灼热等（热向上行）；湿重者面色晦滞、四肢不温、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部怕冷，大便稀溏、小便不利等（湿往下走）。10

湿热在上焦见咽喉不利、头汗多、面垢、脂溢性脱发、眼屎多、耳鸣、肩背酸痛、胸闷气短、久咳痰多、心慌心悸等；n湿热在中焦见心下痞满、腹胀腹痛、恶心呕吐、大便不爽、肠鸣腹泻等；nn湿热在下焦见腰酸腰痛、下肢关节疼痛或肿胀、湿疹脚气、小便不利、外阴潮湿搔痒、白带增多，肛周脓肿等。11

血分湿热患者多有失治误治的经历，如患者因起病缓慢、病情发展隐匿而忽视，因症状逐渐加重而不及时就医，患者往往将湿热引起的不适归咎于最近工作疲劳、最近气候不好、最近应酬太多等等，相信一段时间后会好起来，对长期出汗异常、大便不规则、容易疲劳不予重视。n12

误治：或者就医时医生不识湿热，误认为是气虚或阴虚而妄用补药，或患者自己自行进补，虽然，短时间内症状会有好转，但进补导致湿热更无出路，越积越多，越积越深。n13

《温病条辨》“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泻，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”n14

《温病条辨》“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。黄芩滑石汤主之”n15

气分湿热发展到血分湿热，虽然没有截然界限，但血分湿热有其临床特征，即面色由萎黄转为晦暗、有出血症状、如齿衄、鼻衄、肌衄、咳血、便血、尿血等、有瘀血见证、如唇暗、舌质紫暗、或瘀斑、肌肤甲错、两目暗黑、身体疼痛、腹部肿块、脉弦细涩等。n16

血分湿热所表现的瘀血，与痰阻血瘀、寒凝血瘀、血热而瘀、气虚血瘀、气郁而瘀、血虚而瘀、水停而瘀、外伤致瘀等的病机相同，只是病因不同而已。nn值得注意的是，血分湿热舌苔不一定会黄腻，要结合病程与其它症状来认识。17

2、从血分湿热治疑难病举隅上焦血分湿热论治nn上焦血分湿热多由湿温病的上焦气分湿热变化而来，在上焦气分湿热或暑湿阶段，证见发热汗出、咽喉不利、