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道路货物运输经营申请表

普通高中学生综合素质评价表

（年度第学期）

姓名：徐沟中学高级班学籍号：

必修模块选修模块学业水

学习领域科目

模块数学分模块数学分平考试

语文

语言与文学

外语

数学数学

思想政治

人文与社会历史

地理

物理

学

科学化学

业

生物

成

信息技术

技术

通用技术

就

音乐

艺术

美术

体育与健康体育与健康

课程名称主题或内容评价描述：学分

研究性学习

综合实践活动

社区服务

社会实践军训

选修课程名称评价描述：学分

页脚内容

道路货物运输经营申请表

心理

必修共学选修共选修共

学分合计：

分学分学分

内容评价描述等级

道德品质与公民素养

分项学习与创新

评价交流与合作

综

运动与健康

合审美与表现

（综合描述）

素

学生自我

质评价（列举突出事实和成果）

评

（学科突出表现）

价

科任教师

评价

页脚内容

道路货物运输经营申请表

班主任评

价

学

校

校长签

意

章：学校公章：

见



年月日

页脚内容