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孕产妇产前健康管理档案核查表

问卷序号

回答

1

基础资料

1.1

地区：省市县/区乡/村/社区

（医疗卫生机构）

—

2

受访者基础资料

2.1

档案编号

—

2.2

姓名

—

2.3

性别②女

2.4

联系方式

—

3

孕产妇产前健康管理档案真实性核查

3.1

回答问题者与核查对象的关系：

①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号

3.2

您/核查对象的怀孕情况：（——）月⑾已分娩

3.3

是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》？

①有②没有（视为不真实）③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）

3.4

您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？

（与档案记录不符，为不真实）

①接受过②没有，与档案记录相符（跳转到3.7）

③没有，与档案记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）

3.5

询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务

（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①了解体重②测量血压③了解身体情况④听胎心等产科/妇科检查

⑤化验血红蛋白（化验）⑥健康指导⑦B超⑧测量血糖

⑨不了解（结束问卷，作为失访）

3.6

这些健康管理服务是免费的吗

①是②不是（收费的机构、金额及原因：）

3.7

没获得产前健康管理的原因是

①不知道②没时间③没必要④其他

3.8

孕产妇产前健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访

4

孕产妇产前健康管理档案合格性核查

4.1

健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）”进行调整

①是②否（视为不合格）

4.2

怀孕情况：（）月⑾已分娩

4.3

是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理

①是②否（视为不合格）

4.4

最近1次“产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）

①随访日期②孕周③主诉④体重⑤听胎心等产科检查

⑥血压⑦血红蛋白值⑧分类⑨健康指导

⑩转诊⑾下次随访日期⑿随访医生签名

4.5

孕产妇健康管理是否合格①合格②不合格

调查员（签字）：调查时间：

说明：

随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。

根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

将各题回答结果填在“回答”栏中。

文档使用说明

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孕妇产前健康管理档案核查表使用说明

一、背景与目的

孕妇产前健康管理档案核查表是用于评估孕妇产前健康管理服务质量和档案记录真实性与规范性的重要工具。通过此核查表，旨在确保孕妇在产前接受到符合国家标准的健康管理服务，并确保相关档案记录准确无误，为母婴健康提供有力保障。

二、核查流程

随机抽取档案：核查工作应随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案进行，确保样本的代表性。

真实性核查：

确认受访者身份：首先确认回答问题者与核查对象的关系，确保信息来源的可靠性。

核查怀孕情况：记录核查对象的怀孕月份或是否已分娩，作为后续核查的基础信息。

建立保健手册情况：确认社区责任医生是否已为孕妇建立了《孕产妇保健手册》，这是孕妇接受健康管理服务的重要依据。

接受服务情况：核实孕妇是否接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检，并与档案记录进行比对，确保记录的真实性。

服务内容真实性：通过询问与档案记录的对比，核查产前健康