1例关于染色体核型为45-X-46-XY的病例报道及文献复习.docx

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1例关于染色体核型为45,X/46,XY的病例报道及文献复习

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摘要：45,X/46,XY属于染色体异常性腺发育异常，临床上较罕见，患者可表现为身材矮小、性腺及外生殖器发育异常、乃至出现性腺恶变，本研究对1例45,X/46,XY嵌合体患儿进行报道，并对相关文献进行复习，以提高对该病的认识以及规范此类患者的管理。

关键词：45,XY/46,XY；性腺发育异常；染色体

临床资料：患者，18岁，因原发闭经、第二性征未发育于2020年07月09日我院就诊，患儿系足月双胎顺产，母亲孕期无特殊，产时无窒息史，其双胞胎哥哥发育正常，身高为168cm，否认父母近亲结婚及家族类似及遗传病史。体格检查：身高140cm，体重45.8Kg，BMI：23.4kg/m2，第二性征未发育，乳房发育TannerI期，阴毛、腋毛缺如。外阴发育幼女型表现，可见一大小约3*2.5cm阴茎蒂样结构及大小阴唇，可见阴道口及尿道口，阴道深约4cm。肛门指诊：盆腔空虚，未扪及子宫及双附件。辅助检查：性激素：雌激素（E2）42pmol/L，雄激素（T）0.35nmol/L，卵泡刺激素（FSH）63.27IU/L，黄体生成素（LH）17IU/L，血清泌乳素（PRL）162.84mIU/L；雄烯二酮：2.16nmol/L；盆腔MR：尿道后方管状结构并通向阴阜，考虑发育异常的阴茎海绵体结果，盆腔未见子宫、卵巢显示，所见区域未见隐睾结构，考虑先天性发育异常；骨密度：低于同性别、同龄健康人群范围；脂肪含量正常；细胞遗传学检查：外周血淋巴细胞G显带分析：染色体核型：45,X[12]/46,XY[88]；SRY基因检测阳性。

手术治疗：2019年7月12日行“腹腔镜检查+双侧性腺切除+宫腔镜阴道检查+外阴整形术”。术中见：外阴呈幼女型表现，阴毛稀疏，阴道阴蒂处可见一大小约3*2.5cm肥大异常阴蒂样结构。予电刀完整切除肥大阴蒂组织达根部，腹腔镜下所见：膀胱后方见一长条状索状物，左右两侧分别见输卵管样管状物及条索状退化样性腺样组织物，未见明显子宫结构。宫腔探条探阴道深6cm。行宫腔镜阴道检查见：阴道长约6cm，宽约2cm，顶端封闭，为一盲端，阴道壁及盲端均光滑。病理：（左侧性腺）纤维结缔组织中可见扩张的腺管，管腔内可见乳头状结构，未见明确性腺成分；（右侧性腺）纤维组织，部分区域见扩张腺管，管腔内可见乳头状结构，部分区域见间质细胞，请结合临床。Calretinin(+),inhibin(+)。

讨论：

45,X/46,XY嵌合体性发育异常属于染色体核型异常的性发育异常，临床上较少见，发生率约为1/50000至1/100000(1)，有人也将其归于Turner综合征的一种特殊类型(2)，目前对于45,X/46,XY嵌合体形成的机制没有一个具体的结论，但是目前大多数认为是由于在胚胎早期细胞有丝分裂的过程中出现Y染色体的不分离或微缺失(3)。

临床表现方面，几乎所有的45,X/46,XY的患者可表现为不同程度的矮小，患者多数从5岁开始表现出生长发育迟缓，其原因多数认为是因为定位于X染色体短臂末端SHOX基因单倍剂量不足所致(4)，SHOX基因也称为矮小同源盒基因，它被认为是决定身高的关键因素，SHOX的表达异常同时可导致肘外翻、短颈、短掌等。本例患者同样表现为身材矮小，多腰椎、髋关节等多部位骨密度低于正常值，共识已指出应用生长激素促进患儿身高增长以及性激素替代治疗(5)，但是生长激素的应用时机以及持续应用的时间仍然存在较多的争议(6)，对于女性患儿，推荐雌激素诱导青春期的起始年龄为12岁，2年内缓慢增加剂量，使骨骺闭合前身高生长最大化(7)。部分患儿也可表现为面部多痣、颈蹼、较低发际线等与Turner综合征的相似表现。

在性发育表现方面，45,X/46,XY的不同个体更是差异巨大，从男性生殖器表型、模棱两可的性征跨度到女性生殖器表型，现研究已明确外周血核型嵌合比例与表型无相关性(8)，这解释了为何本例患儿外周血细胞株为46,XY的核型占优势但却主要表现为女性特征。性腺表现形式更为复杂，存在较大的异质性，病理可表现为条索状性腺、无性腺组织、卵巢样组织、睾丸样组织、未分化的性腺组织等，有时可同时存在多种成分，近年来，大多数研究结果表明性腺的分化与发育是以位于Y染色体上的SRY基因（性别决定基因）为主导的多个基因参与的调控的过程，任何一个环节的差错可导致性别发育异常(9)。因此即使患儿的SRY基因阳性，亦可表现为女性表型。

性发育异常的病人需重点关注性腺肿瘤的发生(10)，目前认为携带Y染色体物质的原始性腺易发生恶变，而45,X/46,XY嵌合体有15%至20%的概率罹患性腺生殖细胞肿瘤(11)，