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休克的液体复苏上海交通大学医学院附属瑞金医院陆一鸣

提纲1.为什么治疗休克必须要液体复苏?2.如何选择液体复苏药物?3.创伤性休克液体复苏4.感染性休克液体复苏5.怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?

为何要关注休克与液体复苏问题?休克时急诊科最常见问题?随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题?纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术?目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确?急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度

休克的定义?休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。

休克的定义–组织血液灌流不足–组织缺氧–无氧代谢,酸中毒–炎性介质–循环重分布?早期改变内脏血液循环–细胞损伤–感染并发症–MODS

各型休克发生发展的共同点（1）123有效循环微循环组织灌注血量减少衰竭不足，氧输送减少

各型休克发生发展的共同点（2）456组织缺氧免疫功能循环血量细胞因子低下细胞代谢感染障碍不足MODS

液体复苏的目的?迅速恢复有效循环血容量?维持血液携带氧的功能?改善微循环及脏器灌注?减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）?减少多脏器功能不全综合征（MODS）

液体复苏终点标准?以往的观点–血压正常仍存在内脏缺氧可能发生MODS–心率下降–尿量恢复–四肢温暖?目前观点–纠正组织缺氧–消除氧债

液体复苏终点标准（1）新增指标-1氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一?心脏指数4.5L/（min.m?氧供指数600ml/（min.m?氧消耗指数170ml/（min.m2））2）2

液体复苏终点标准（2）新增指标-2血乳酸组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。≤2mmol/L

液体复苏终点标准（3）新增指标-3碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况≤-15mmol/L，则有生命危险??≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加

液体复苏终点标准（4）其他指标?混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）?静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）?组织氧水平（TissueOxygenLevels）

液体复苏终点标准（5）新增指标-4胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30pHi7.30

如何选择复苏液体？?应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。?通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。?明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。?血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol2004,126–11；2000卫生部输血指南)

液体复苏的种类胶体晶体血及血制品天然胶体人工胶体●白蛋白●全血红细胞●●羟乙基淀粉生理盐水●明胶●●林格氏液血浆●右旋糖酐●

血制品不可单纯用于扩容！扩容效果不理想●全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”

晶体还是胶体？?复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量?血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选

晶胶之争焦点晶体优点胶体优点ü扩容效果好（静脉后5min达峰）ü血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点ü扩容有效（静脉输注后即达峰，但持续时间短）ü能更好保护肾功能ü万一过量能很快在组织和血管之间重分布ü价格低廉ü降低肾小球滤过率ü干扰凝血功能ü万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿晶体缺点ü大量才能满足扩容效果ü导致组织、器官水肿

液体复苏的种类胶体晶体血及血制品天然胶体人工胶体●白蛋白●全血红细胞●●羟乙基淀粉生理盐水●明胶●●林格氏液血浆●右旋糖酐●

等渗晶体的优缺点优点缺点?晶体液低廉?只有一过性血流动力学稳定?扩容有效（静脉输注后即达峰）?组织水肿?能更好保护肾功能?增加血管外肺水肿?万一过量能很快在组织和血管?毛细血管灌注不良之间重分布?