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病历书写范文-失眠病例书写--第1页

通用病例模板（第二版）之袁州冬雪创作

主诉：

现病史：某时间因某症状救治某医院，诊断为“某病”，颠末某治疗，

效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）.……发病以来，

精力、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无分明改变.

既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史.否认“高

血压病、糖尿病、冠心病”等病史.无食物药物过敏史.无外

伤、手术及输血史.预防接种史不详.

个人史：出生并栖身于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职

业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接

触史，否认性病及冶游史.

行经天数天

月经史：初潮春秋—————LMPXXXX年X月X日（或绝经春秋）.经量

一般，无痛经史，白带量未几，无异

月经周期天

味，GP，足—早—流—存.

XX

婚育史：X岁成婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健.

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健.否认相同疾病及结

核、心脏病等病史.

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血

及声音嘶哑史.

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸坚苦，胸痛.

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，

头痛，晕厥，血压增高史.

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，吐逆，腹胀，腹痛，便

秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸.

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿坚苦，血尿，尿量异

常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂.

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病历书写范文-失眠病例书写--第2页

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛.

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多

饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，分明

消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改

变，闭经.

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，

肌肉萎缩.

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失

眠，意识障碍，哆嗦，抽搐，瘫痪，感觉异常.

（小儿）

个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X

Kg，出生后顿时哭，否认产伤、新生儿窒息等病

史.

喂养史：母乳喂养，X个月开端添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏

食及异食癖.

生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X

岁会说话，身高体重发育正常.现成绩尚佳，语言

流畅.

预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙

脑等疫苗，无不良反应.

体格检查

T：P：R：BP（小儿W）：

一般状况：发育正常，营养杰出，无病容，自主体位，步态正常，神志

清楚，查体合作.

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、

肝掌、蜘蛛痣、黄疸.毛发分布正常.

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病历书写范文-失眠病例书写--第3页

淋凑趣：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋

窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋凑趣无肿大.

头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布平均，头部无疤痕.

眼：眼脸无水肿，脸连系膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透

明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在.

耳：听力佳，耳廓正常，外耳