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病历书写管理制度3篇

【第1篇】医院病历书写基本规范与管理制度（5）

医院病历书写基本规范与管理制度

为切实提升我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,增进医

务人员以郑重仔细、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的

完整性和客观公平性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提

供客观资料和重要依据,按照卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基

本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规

范与管理制度。

一、病历书写规范

病历是对疾病发生、进展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人

员举行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将利用问诊、

查体、辅助检查等方式获得的有关资料举行归纳、分析、收拾后形成

的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必需郑重仔细、实事求

是、客观公平。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写

的基本要求如下:

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。门诊病历和需要复写的资料

可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应该符合病历

保存的要求。

病历书写应使用中文和医学术语。尚无正式译名的外文可用外文原

名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简

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化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教导部联合公布的《简

化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字

书写。

各项记录必需有完整日期。统一使用公历,按年、月、日挨次填写,

须要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光,采

纳24小时制记录。

病历书写应该客观、真切、精确、准时、完整,重点突出,规律

性强,文字工整,字迹清楚,标点正确。病历书写过程中浮现错字时,应用

双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时光,修改人签名

不得采纳刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的字迹。

病案首页和各种表格记录的栏目,必需逐项仔细填写,不得遗漏。无内

容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用

纸页数均需填写齐全。

对需取得患者书面同意方可举行的医疗活动,应该由患者本人签署

知情同意书。患者不具备彻低民事行为能力时,应该由其法定代理人

签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为救护患者,在

法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人

或者授权的负责人签字。

因实施庇护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应该将有关状况告

诉患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并准时记录。患者无近

亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者

关系人签署同意书。

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病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。

1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资历的

医务人员批阅、修改并签名。

2、进修医务人员应由其接收科室按照其胜任本专业工作的实际状况,

经科主任认定报医务科批准后书写病历。

3、入院不足24小时出院的病人不能任凭取消住院号,但可不