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以“三级医院”为目标促进医院全面跨越式发展季国忠

医院复核评价和评审的原则?政府主导?依靠专家?严格严谨?公正公平

讲座主要内容如何迎接评审他院复核、评三级医审情况院标准解读

关于医疗机构验收认证（依据）?卫生部关于《医疗机构基本标准（试行）》的通知（卫医发（1994）第30号）?江苏省实施《医疗机构管理条例》办法（1996第81号公布）《江苏省医院复核评价与评审办法》（2007年）

三级综合医院?床位：500?科室设置：临床、医技?人员：临床营养师2人等?房屋?设备：基本设备、床单元设备、诊疗科目设备等?完备的规章制度、岗位职责等?注册资金?新标准（融合），有“*”的条目

第一部分江苏省三级综合医院评审要点（1000+200分）

目录?一、行政管理?二、医疗质量?三、医疗技术?四、医疗服务?五、护理工作?六、人才队伍?七、医院信息?八、医疗设备?九、基础设施?附件

一、行政管理(120+20分)1.管理体制2.管理队伍(学历、培训证书、管理论文)3.管理科学、规范v有医院发展规划、年度计划及相应措施v有与医院管理相适应的规章制度v严格依法执业+管理方法科学4.突发事件应急处理v医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实

5.教学与科研管理v教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划v教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍v教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实v建立科技人员、科研成果档案6.财务管理(总会,核算)

二、医疗质量(155+25分)1.医疗质量管理组织(六大,QC)2.质量管理手段v实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进v参加市、省级医疗质量控制活动

3.主要专业部门质量管理及持续改进v病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理,提高医疗质量与效率（CP）v门、急诊质量管理及持续改进符合要求v血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求4.医疗安全v采取有效措施，加强医疗安全监督管理

核心制度v死亡病例讨论制度vvv首诊负责制度三级医师查房制度v分级护理制度疑难病例讨论制度v查对制度v病历书写基本规范与管理制度v会诊制度v危重患者抢救制度v手术分级管理制度v术前讨论制度v交接班制度v技术准入制度v临床用血审核制度等

主要质量效率指标v入、出院诊断符合率≥95%v手术前、后诊断符合率≥95%v临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%v病房危重病员抢救成功率≥88%v无菌手术切口甲级愈合率≥97%v无菌手术切口感染率≤0.5%v麻醉死亡率≤0.02%v择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日v平均住院日≤15天v病床使用率85～93%等

新标准注入的质量管理理念v全面质量管理（TQC）v持续质量管理（CQI）在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论v临床路径管理（CP）v循证医学（EBM）

三、医疗技术(150+30分)1.医疗技术水平(2010年新标准)v各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分。(缺项问题)

v医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）v建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有3个以上省级临床重点专科）35%，30%v心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应v具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、甲类手术30%）

2.技术创新v能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（近三年开展有省内先进项目8项…课题6项…）部、省成果v统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%）v具有较强的临床教学及研究生培养能力v建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测3.医疗技术管理v医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定

四、医疗服务（140+30分）总体要求：v服务设施（硬件）配置适宜v服务行为（软件）严格规范v服务文化（理念）以人为本v服务流程（管理）运行良好v服务监督（反馈）社会评价

1.服务设施v服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性