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中国肉毒毒素治疗应用专家共识

??肉毒毒素（botulinumneurotoxin）是由肉毒梭菌产生的细菌外毒素。由于其强效的神经阻滞作用，现在已被广泛运用于神经、康复及泌尿等临床治疗领域。为了更好地规范肉毒毒素治疗技术在国内神经、康复、泌尿科等领域的应用，特制定此专家共识。

一、肉毒毒素概述

??1820年德国医生JustinusKerner首次描述了食物源性肉毒中毒的临床症状，1970年美国眼科医生AlanScott采用肉毒毒素成功治疗儿童斜视，开启了肉毒毒素的临床应用。1989年12月美国食品药品监督管理局（FDA）批准世界上第一个用于临床治疗的肉毒毒素——onabotulinumtoxinA上市。1993年中国研发的肉毒毒素——lanbotulinumtoxinA获批试生产文号[1]。

??肉毒毒素相对分子质量为150000，由相对分子质量为50000的轻链及相对分子质量为100000的重链组成。重链识别并与神经末梢突触前膜上的特异性受体结合；轻链作为锌钛链内切酶水解N－乙基马来酰胺－敏感因子附着蛋白受体（solubleN－ethyl－maleimide－sensitivefactorattachmentproteinreceptor，SNARE）复合体，从而影响突触囊泡与突触前膜融合，阻滞乙酰胆碱等神经递质的释放，引起肌肉松弛、腺体分泌障碍等化学性去神经作用[2]。据抗原性不同，目前已知肉毒毒素有8种血清型（A~H)[3]，已经进入商品化运用的是A型和B型，其中我国上市的两种肉毒毒素均为A型。不同血清型的毒素，其裂解SNARE复合体中的底物蛋白有所不同，其中A型作用于突触小体相关蛋白25（SNAP－25）,B型作用于突触相关膜蛋白（VAMP）。不同品牌及不同血清型肉毒毒素的效力均采用单位（mouseunit，U）计量，由于不同生产厂家评价毒素效力的实验条件不同，即使相同血清型的不同品牌肉毒毒素剂量也不能进行简单换算。以下文中所用剂量均为A型肉毒毒素参考剂量。肉毒毒素注射后3~14d起效，作用通常持续3~6个月，随神经末梢处的神经芽生，递质传递功能恢复，肉毒毒素的神经阻滞作用逐渐消失。

二、肉毒毒素注射引导技术

??肉毒毒素剂型除rimabotulinumtoxin为液体外，其余剂型均为冻干粉剂，不同肉毒毒素制剂辅料略有不同。肉毒毒素属医疗用毒性生物制剂，须严格按照药品说明书要求进行运输、保存和管理。临床使用前根据不同注射部位及适应证需求采用0.9％氯化钠溶液进行配制，常用浓度范围为2.0~5.0U/0.1ml，相同剂量肉毒毒素作用效果可能会受到配置浓度影响。配制过程中应避免剧烈震荡影响毒素效力，配置后4h内使用。使用过程中应备有肾上腺素和其他抗过敏措施[2]。

??影响肉毒毒素注射效果的因素很多，其中以靶肌肉或腺体组织的正确识别和精确定位最为重要。相同剂量的肉毒毒素注射到靶肌肉的运动终板集中区域时效力最强。目前国内外常用的注射定位方法有4种：（1）徒手定位；（2）电刺激定位；（3）肌电引导；（4）超声引导。

??徒手定位是肉毒毒素注射治疗的基本方法，注射者必需熟练掌握注射局部的肌肉骨骼解剖、肌肉生理功能及常见痉挛模式等。徒手定位法包括反向牵张法及连线定位法等，操作方便，不需要辅助设备，尤其适用于表浅大肌肉。该方法易受肥胖、肌肉萎缩、局部瘢痕等情况的影响，难以精细区分复杂解剖结构，且不能准确识别运动终板集中区域。对于深层结构及小肌肉可在徒手定位的基础上联合肌电、电刺激或超声引导来精准定位。

??电刺激定位法常用于肢体肌肉的注射导引，有助于通过运动模式比对识别造成运动功能障碍的责任肌肉。与肌电引导相比，电刺激的优势是可以提供直观的肌肉收缩反应，但也存在因容积传导导致肌肉识别错误的现象。当刺激引起多个肌肉或者非靶肌肉收缩时，医生应调整针头的位置以便明确靶肌肉。

??肌电引导可检测靶肌肉主动活动时的同步肌电发放情况，既可用于判断针尖位置的准确性，也可用于痉挛责任肌肉的判定及确定运动终板集中的区域[4]。肌电引导的缺点是共同收缩模式可能导致注射到非主要责任肌肉而产生一定的不良反应，患者不能主动收缩时也难以定位责任肌肉。在患者出现肉毒毒素治疗疗效减退时，通过分析肌肉肌电活动有助于判断是否发生痉挛模式转变。另外，肌电图还有助于早期肉毒毒素中毒的诊断。

??超声定位方法适用于体积较小、位置较深的肌肉，也可用于腺体等非肌肉组织注射的精确导引，可以提供注射靶肌肉及邻近结构的直观影像，引导并证实注射的部位。技术的关键是超声探头方向需与注射针穿刺方向协同配合。其缺点是不能直接反映靶肌肉的兴奋性。

??不同定位方式在实际应用中各具优势及局限，多种方式联合运用可以提高注射引导的精确性