人伤案件的查勘和定损课件.pptVIP

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?人伤发生后，费用逐渐发生，可变性大，不合理医疗费用大量存在?损伤与疾病共同存在，费用难分?医疗过程中医源性损害导致费用增加?损伤后伤残评定时机与评定结果关系较大?赔偿分为补偿性赔偿和惩罚性赔偿（法院判决）?精神损害赔偿大多隐藏在其他相关赔偿之中?保险人有权对被保险人与第三人的索赔和抗辩程序进行控制?保险人有代位追偿权3

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?打击假案骗案人伤假案，有假身份、假事故、假治疗、假伤残、假工资、假抚养人等等，做到第一时间查勘，不仅可以打假，还可以辨别很多的非保险责任，如身份互换、醉酒驾驶、替换司机、变更事故责任、变更事故性质等等，从而以最低成本有效防止假案骗案。?降低人伤赔付费用责任险人伤的赔偿项目多，共有10余项，赔偿的参与因素多，有医院、事故当事人、护理人员、伤者被抚养人、交警、伤者家属等等。环节多，道德风险就大，况且人伤大部分费用都是在事故发生后延迟产生，具有极大弹性。早期介入和干预，一则防范道德风险，二则控制医疗费用及其他相关费5

?有效减少诉讼争议车险诉讼，90％以上因为人伤，伤者或其家属往往对赔偿有着超乎法律范围的预想，或者伤者对车主处理事故的态度不满，均可导致诉讼。提前介入，可以化解相当多的误解，增强各当事人对保险及法律法规的理解，缓解当事人之间的矛盾，有效减少诉讼的发生。?强化保险服务品牌客户对理赔的满意建立在三个方面的基础之上：理赔金额与预期之间的差距、理赔服务周到程度、理赔工作严谨程度。周到的服务和严谨的工作态度是最能得到理性客户认可和信赖的。人伤事故是客户最头痛的事情。6

?缩短案件流转周期人伤案件的处理，与伤者医疗周期相关。提前介入可以促进事故调解，为理赔提供准确全面的事故信息，缩短结案周期。?扩大行业影响力人伤案件查勘扩大了保险从业人员的接触范围，与被保险人、伤者、医院的接触，实际上增强了保险公司的影响力和品牌辐射力度。7

1、摆正位置、明确身份：车险人伤一般都是第三者，与保险人没有利益关系，伤者没有法定义务配合保险公司的工作。2、慰问伤者、巧妙取证：伤者对保险人一般都有抵触情绪，查勘时首先应以慰问的形式获得伤者信任，然后再以拉家常的方式获取伤者的相关信息。3、原则性答问：针对伤者的有关询问，特别是医疗费用方面和赔偿方面的询问，要原则性回答，指明赔偿的法律标准，不得涉及具体理算。避重就轻法、模棱两可法、答非所问法、以问代答法、委婉拒答法、顺水推舟法。8

1、确认事故事实——多方调查事故经过，询问救治经过，对当事人和证人作询问笔录，根据损伤情形对照事故经过，综合判断事故真实性2、确认保险责任——确认当事人身份，对照保险条款，确认是否属于保险责任，调查其他有责主体，取得相关证据。对不构成保险责任的，请被保险人在调查笔录上签字，并负责进行必要的解释3、收集理赔信息或证据——及时收集伤者相关信息，为理赔打下基础9

4、控制损失扩大——对构成保险责任的，调查核实保险赔偿相关信息；跟踪治疗经过，控制不合理费用，控制伤残程度5、指导事故处理——告知被保险人保险理赔政策，指导被保险人处理相应事宜6、预估伤残及后续费用——对伤者的伤残等级和出院后的后续医疗费用进行预估7、初步理算赔偿金额，指导当事人调解——根据现有资料，初步理算人身损害等保险赔偿相关费用10

车险人伤查勘需采集的信息包括全面的诊断、治疗措施、治疗情况预估、住院时间预估、住院费用预估等，有助于控制医疗费用和赔偿费用。11

车险人伤查勘需采集的资料12

1、电话沟通被保险人，约定陪同查勘时间，或单独前往医院查勘；2、若伤者未住院，则同护士或医生了解伤者基本情况，查阅门急诊登记本，记录伤者入院时间、诊断、各种实验室检查编号等。3、若伤者已经住院，则在查勘住院病人一览表后记录伤者住院号码、诊断、年龄、护理级别等内容。5、察看伤情，边察看边表达同情、关心，同时还要缓解伤者的压力，向伤者宣传保险知识和有关法律法规，进行事前告知，争取伤者对我查勘人员的信任和对保险公司的理解、配合，向伤者索取其身份证复印件，以备后用；7、选择合适时机向伤者或其家属、护理人员等进行询问，详细了解事故发生经过、救治经过、伤者既往病史及事故发生前身体健康状况、护理人员状况、家庭成员状况等内容，并做询13问笔录，案情重大或事故复杂的，应同时进行录音；

8、核对伤者身份和病情，根据伤者伤情初步判定事故真实性，判定伤情是否符合该事故创伤方式，归纳案件风险要点并作相应处置；9、对于事故事实明确，证据充分且损失不超过一定限额的案件，现场可以明确该案免赔或者部分免赔的，做好解释沟通工作并及时向保险公司汇报；10、寻找管床医生，向医生自我介绍后了解伤者病情，问清楚诊断、治疗方式、后续治疗时间、合计治疗费用、是否遗留功能障碍等内容；与医生平等、友好、专