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儿童病例范文儿科大病历范文

入院病历

姓名李俊

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母吕一敏

住址上海哈密路1220号

入院日期1991—12—69：00

病史记录日期1991—12—69：40

病史陈述者儿母

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主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵

发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起

发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发

绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，

口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素

肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精

神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、

也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

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第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星

妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出

血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米

汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过

钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫

爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1

次，成形，色黄。

过去史

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一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1

次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7

个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结

婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、

结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

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一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，

血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，

坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般